骨科外固定架实操:桡骨远端骨折固定术
【体位及术前准备】

    臂丛麻醉;
    平卧位,患肢平放于床旁的可透视托架上;

    上臂1/3应用止血带;
    透视监视。

【手术技术】

    掌骨螺钉的置入:

    第一枚螺钉位于第2掌骨基底部,在示指伸肌腱和第1骨间背侧肌之间,做一皮肤切口,用手术钳轻轻分开软组织,套筒保护软组织,打入1枚3mm Schanz螺钉。
    螺钉的方向与手掌平面呈45°,也可以与掌平面平行。
    通过导向器选取第二枚螺钉的位置。在第2掌骨打入第2枚3mm的螺钉。
    掌骨固定针的直径不要超过3mm,固定针位置位于近端1/3部,对于骨质疏松的患者,最近端的螺钉可以穿3层皮质(第2掌骨,第3掌骨半侧皮质),这样螺钉固定力臂长、固定扭矩大,增加固定针的稳定性。

    桡骨螺钉的置入:

    在桡骨外侧缘,肱桡肌和桡侧腕伸肌间,骨折线近端3cm以上,约腕关节近端10cm的位置坐皮肤切口,用止血钳钝性分离皮下组织直至骨面。注意保护在此区域内走行的桡神经浅支。
    与掌骨螺钉在同一平面,套筒保护软组织导向器引导下置入2枚3mm Schanz螺钉。


    骨折的复位与固定:
    手法牵引复位C形臂透视下检查骨折的复位情况。
    跨腕关节的外固定,难以完全恢复掌倾角,可以结合Kapandji针辅助复位、固定。
    对于桡骨茎突骨折的患者,可以结合桡骨茎突克氏针固定。
    维持复位的情况下,连接外固定支架,将外固定架旋转中心同腕关节旋转中心置于同一轴线上。
    正侧位透视,检查桡骨长度、掌倾角和尺偏角是否恢复,调整固定角度直至骨折复位满意。
    注意外固定架的国度牵引,造成掌骨螺钉处医源性骨折。

    桡骨远端骨折合并下尺桡关节(DRUJ)分离:
    绝大部分桡骨远端复位后DRUJ可自行复位。
    若桡骨远端复位后DRUJ任然分离,采取手法挤压复位,应用外支架的侧杆固定。
    或于中立位或轻度旋后位使用克氏针贯穿固定DRUJ。

    桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折:
    前臂旋前、中立位和旋后检查下尺桡关节的稳定性,如果存在不稳,可采取克氏针辅助固定、修复TFCC韧带,或张力带原理固定尺骨茎突。


    避免过度的牵引:
    检查患者手指在无明显张力的情况下做完全的屈曲、伸展动作。
    对比桡月关节间隙和腕中关节间隙。
    检查钉道处皮肤是否过紧,如果过紧,为避免感染,可以适当地切开。
    鼓励患者早期活动手指,特别是手指掌指关节屈伸、拇指屈伸和外展。


    不跨关节的外固定架固定桡骨远端骨折:
    体位及术前准备:同前。
    手术技巧:

    桡骨远端背侧置入克氏针的安全区域:Lister结节两侧、拇长伸肌腱两侧、指总伸肌腱和小指伸肌腱之间。
    用同样的方法在桡骨干置入两枚Schanz螺钉,并用连杆将其连接。
    通过安全区,在桡骨远端骨折块置入2枚Schanz螺钉,一枚从桡侧置入,一枚从背侧置入,二者互成60°~90°。
    螺钉应把持对侧皮质,注意桡侧置入的螺钉尖端不能穿过乙状切迹进入下尺桡关节。
    用弧形连杆连接桡骨远端的Schanz螺钉。
    应用中间连杆将两部分骨折相连,注意暂不锁紧卡头。
    借助中间连杆,复位远端骨折块。
    复位后锁紧连杆上的卡头,完成最终固定。

经验与教训:
    不跨关节外固定架与跨关节外固定架的区别:
    因为可以置入多枚Schanz螺钉,完成骨块的复位和固定,所以不跨关节的外固定架的手术指征较跨关节外固定架宽泛,除关节外骨折外,也可以用于二~三部分的关节内骨折。
    跨关节的外固定架将腕关节固定,不允许早期功能锻炼,而不跨关节的外固定架允许术后早期腕关节功能锻炼。