桡骨远端骨折的解剖、分型、治疗及注意事项

山东君泰安德医疗科技股份有限公司今日分享:桡骨远端骨折占全身骨折病例的 20%,占急诊骨折的 17%,常见于因跌倒后骨质疏松的老年患者及因高能量创伤后的年轻患者。

桡骨远端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面, 分别形成掌倾角 (10°~15°) 和尺倾角 (20°~25°)。


图源:第八版外科书
桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节, 与尺桡上关节一起,构成前臂旋转活动的解剖学基础。

诊断

1、伸直型骨折(Colles 骨折)
Colles 骨折多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。


典型畸形姿态即侧面看呈「银叉」畸形,正面看呈「枪刺样」畸形。X 线可见骨折远端向桡、背侧移位,近端向掌侧移位。

2、屈曲型骨折(Smith 骨折)
受伤时腕关节屈曲、手背着地引起,也可由于腕背部受到直接暴力打击发生。
受伤后腕部下垂,局部肿胀,腕背侧皮下瘀斑。X 线可见典型移位,近折端向背侧移位,远折端向掌侧、桡侧移位。可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。


3、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位 (Barton 骨折) 是桡骨远端骨折的一种特殊类型。
在腕背伸、前臂旋前位跌倒, 手掌着地, 暴力通过腕骨传导, 撞击桡骨关节背侧发生骨折, 腕关节也随之而向背侧移位。
其发生率占全身骨折的 0.1%。临床上表现为与 Colles 折相似的「银叉畸形」及相应的体征。
X 线拍片可发现典型的移位。当跌倒时, 腕关节屈曲、手背着地受伤, 可发生与上述相反的桡骨远端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。
这类骨折较少见, 临床上常漏诊或错误诊断为腕关节脱位。只要仔细阅读 X 线片, 诊断并不困难。

图源:第八版外科书

治疗原则

由于约 50% 以上的桡骨远端骨折为粉碎性骨折并涉及关节面,从而影响腕关节活动,如果治疗不及时及治疗方式不当,不仅短期会导致腕关节疼痛,长期更会导致腕关节僵硬、创伤性骨关节炎等并发症。
因而把握桡骨远端骨折的治疗原则显得尤为重要,其治疗原则主要是恢复关节面的平整性,维持和稳定其解剖复位,同时最大可能地保护腕关节功能。

治疗方法的选择

桡骨远端骨折的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗主要是指闭合复位石膏托固定、小夹板固定或支具固定等。

手术治疗主要包括经皮穿针内固定术、外固定架固定术、切开复位内固定术、髓内钉内固定术、腕关节镜、人工腕关节置换术及骨移植物应用等。

非手术治疗

传统教科书中,桡骨远端骨折闭合复位后,多采用小夹板或石膏等固定,随着材料技术的革新、生物力学的发展,支具固定成为了一种新型的固定方式。

与传统夹板、石膏固定相比,支具具有质量轻、固定牢靠、易透气及操作简捷等优点,能够有效地避免因透气性差引起的皮 肤瘙痒和压疮,并且可根据不同需要及时调整。

对于稳定性桡骨远端骨折,保守治疗常能获得满意临床疗效;对于不稳定性骨折的最佳治疗方式目前尚存在争议。

美国骨科医师学会建议的手术指征:复位后短缩 > 3 mm,背侧成角 > 10° 或关节面塌陷 > 2 mm。
非手术治疗操作相对容易,尤其适用于部分高龄病人,老年病人常伴有基础疾病,这类病人手术风险较高,甚至不能耐受手术,并且老年病人多骨质疏松,即便行手术治疗也未必能达到稳定有效的内固定。
非手术治疗也存在其弊端,可能导致肌腱损伤、关节僵硬、畸形愈合,复位不佳,易发生骨折再移位等,并进一步引起桡腕关节和桡尺远侧关节创伤性关节炎。桡骨远端非手术治疗,需定期复查,若手法复位或固定失败,需考虑手术治疗。

手术治疗  

1、经皮穿针内固定术:
经皮穿针内固定的优点:创伤小、费用低、相对容易操作、易于取出、对骨折断端血运破坏影响较少,有良好的临床应用价值。
缺点包括针道感染、骨折再移位、肌腱损伤、桡神经浅支损伤等并发症。
对于不能耐受切开复位内固定手术的病人及儿童病人可使用此术式。

Sengab 等研究表明经皮克氏针治疗儿童桡骨远端骨折术后骨折再移位的发生明显低于单纯的复位石膏固定,在临床中常将经皮穿针术与外固定或内固定联合应用治疗不稳定的桡骨远端骨折。

2、外固定架固定术
外固定架是通过力学原理,由钢针发生变形而产生作用力,作用于骨折端形成轴向挤压力,来达到稳定骨折。其主要用于不稳定性关节外骨折、背侧移位明显的骨折、开放性关节内骨折等骨折类型。
外固定架的主要优点:

具有可调性,在支架的部分结构出现问题,可及时更换与调整;具有一定的柔韧性,同时外固定架可在一定程度上撑开腕关节间隙,有利于显露桡骨远端关节面,并可对塌陷、旋转骨块实施可视下撬拨复位,亦可纠正并维持掌倾角及尺偏角,恢复桡骨远端高度,因而外固定支架可作为存在明显短缩的粉碎性桡骨远端骨折的首选治疗。

Hammer OL 等对掌侧锁定钢板(84 例)与外固定架(82 例)治疗关节内桡骨远端骨折进行了随机对照试验并随访了两年,发现掌侧锁定钢板在前 6 周、12 周、6 个月 及 1 年在腕关节活动范围、握力方面优于外固定架, 但两年后在功能恢复上无明显差异。


外固定架易出现针道感染等相关并发症,同时因外固定需暴露在皮外,严重影响患者生活质量,因而临床医师更倾向于内固定治疗。但由于对周围软组织损伤低,可减小对骨折部位血供的进一步破坏及避免金属内置物细菌感染风险,外固定架固定常用于开放性桡骨远端骨折。

3、切开复位内固定术
切开复位钢板内固定术多用于不稳定型桡骨远端骨折的治疗,如复杂的关节内骨折,采用非手术方法治疗后再次发生移位也应行切开复位内固定术。
该术式并发症包括切口感染、肌腱、神经损伤,关节的慢性疼痛、腕管综合征、骨折畸形愈合或不愈合等。
桡骨远端骨折传统的手术入路有掌侧入路、背侧入路和 Henry 桡骨远端入路等,由于桡骨远端掌侧缘平坦 有利于钢板放置,且钛板表面有旋前方肌覆盖,减少了神经损伤及肌腱磨损的发生率,临床大多数类型的骨折患者选择掌侧入路。


随着掌侧入路的广泛运 用及生物力学的发展,掌侧锁定钢板的优势在不断体现, 另外掌侧锁定钢板允许术后腕关节早期活动,有助于避免关节粘连、创伤 性关节炎等不良反应的发生。

4、髓内钉内固定术
髓内钉作为一种新型的髓内固定系统,适用于简单、稳定的关节外桡骨远端骨折。
该术式的优点在于手术切口较小,保留了骨折部位的血供,同时由于髓内钉系统是相对稳定系统,具有一定弹性,可刺激骨痂的生长,不会产生桡侧钢板对软组织激惹、肌腱神经损伤等并发症,由于该手术不适用于涉及关节面的复杂桡骨远端骨折,且髓内针费用昂贵,目前国内相关报道较少。
Nishiwaki M 等研究表明,对于背侧移位不稳定关节外或单纯关节内桡骨远端骨折,髓内钉治疗是一种安全有效方法,并发症少。

5、腕关节镜
20 世纪 90 年代开始使用关节镜治疗桡骨远端骨折,2000 年于法国普及。随着腕关节镜的发展,其在桡骨远端骨折中的应用逐渐增多,桡骨远端复杂骨折的治疗难点仍是最大程度恢复关节面的平整度。
随着关节镜技术的发展,使得骨折复位过程能在可视下操作完成,能直接撬拨复位关节面并评估复位效果,避免螺钉进入。

窦邦现等对微创腕关节镜辅助治疗(30 例)和传统手术(30 例)治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折进行了随机对照试验,腕关节镜辅助治疗组在治疗效果、术后不良反应发生情况、治疗前后腕关节功能评分及 VAS 评分、术后腕关节活动度情况均优于传统手术组。但这种技术仍存在争议性。
关节镜下行 TFCC 修复也有其显著的优势,同时手术创伤小、恢复快,与切开修复同样能获得满意的临床效果,而且,如果关节镜技术熟练,能显著节省手术时间。
6、人工腕关节置换术
目前人工腕关节置换术不像膝关节或髋关节置换术技术成熟,部分原因是手部复杂的骨骼结构和较小的体积使该手术更具挑战性。
人工腕关节置换术于近年来推广使用,目前主要应用于老年骨质疏松患者粉碎性关节骨折,还为创伤性骨关节炎、腕关节畸形愈合等严重并发症提供了补救方案。

Martins A 等应用人工腕关节假体治疗 24 例老年 AO C 型桡骨远端骨折并进行了至少两年随访,发现 22 例患者出现假体周围骨改建,且在一定程度上恢复了腕关节功能,但是在随访过程中出现复杂区域疼痛综合征、无症状性桡骨头穿孔等严重并发症。
目前人工腕关节假体临床应用较少,且国内外相关文献报道较少,因而其临床价值仍需进行长期研究来进 一步评估。
7、骨移植物应用
对于部分严重的关节内粉碎骨折、干骺端压缩严重的病人,为恢复其塌陷或缺损的关节面及减少并发症,术中常使用骨或骨替代物植入,为塌陷或缺损的关节面提供稳固的支撑,促进骨折的愈合,更好地恢复腕关节功能,减少并发症的发生。
临床中常被使用的材料包括自体骨及同种异体骨,两种材料各有优缺:
自体骨较少发生排异反应,更加经济,缺点在于取骨时的创伤及术后疼痛;
同种异体骨排异反应等并发症发生率相对于自体骨高,费用也较昂贵,但病人可免去取骨带来的创伤及疼痛。
临床上选择时应综合考虑各因素。随着医学水平的提高,磷酸钙骨水泥(注射型)、多孔状羟基磷灰石等骨替代物也逐渐应用于临床,取得可靠疗效及安全性较好。目前骨植入物的相关文献报道较少,对于其是否能改善骨折术后的功 能仍存在争议 。

小结

综上所述,随着对桡骨远端骨折的生物力学及并发症的研究的不断深入,其治疗方法也在不断改进,但目前没有一种治疗方案具有明显的优势。
因而在治疗桡骨远端骨折时,主要是恢复桡骨远端的解剖结构和腕关节功能,需视具体情况,特别是需要根据病人的全身状况,局部骨折特点及对功能要求的预期心理制定合适的治疗方案。