骨科外固定架固定术

骨科外固定支架在复杂胫骨平台骨折的治疗中应用得越来越多，尤其是在软组织损伤或缺损较大、骨缺损或粉碎性骨折无法过度分离软组织和内固定的病例（图2）。外固定架允许患者在术后早期即可进行负重行走。组合式外固定架（Taylor空间支架和Ilizarov外固定架）可作为复杂胫骨平台骨折有效的终末固定方式，但是也存在针道感染和复位质量不佳等问题。此外，外固定架需要固定到骨折完全愈合，严重影响到患者的正常生活和舒适度。

Subasi等报道15例环形外固定架治疗的开放性胫骨平台粉碎性骨折，术后疗效可，但是骨折未能获得解剖复位，后壁粉碎性骨折在冠状面上复位丢失。为了解决上述问题，对于严重粉碎性骨折的病例，部分学者通过术中增加小切口复位复位后经皮螺钉固定或自体骨移植等方法，再使用组合式或环形外固定架固定。

文献报道外固定架针道感染或深部感染的并发症发生率并不一致。Hutson等meta分析纳入16项研究568例外固定架治疗胫骨平台骨折患者，有10%发生针道感染，这与Basic和Kataria等报道的发生率接近。然而，Ali等报道开放性复杂胫骨平台骨折病例中，则有20%患者发生针道感染，还有1例发生深部感染。

ORIF VS 外固定

近年来，有不少研究比较了ORIF和外固定架治疗复杂胫骨平台骨折的疗效，结论并未统一。Watson和Ali等生物力学研究发现外固定架联合钢丝或拉力螺钉固定比双钢板固定的稳定性更好。D. Mahadeva等回顾性研究比较两者在SchatzkerⅥ型骨折治疗中的疗效，并未见显著的差异性。

Hall等大样本RCT研究发现外固定架具有软组织损伤少、感染率低、术中出血少、住院时间短和非计划内手术少等优势，但是患者术后肢体功能恢复情况并无明显差异，这与其他学者的研究结果一致。

研究进展

最新的研究仍未能就ORIF和外固定架两者疗效比较给出明确证据支持。Yu等回顾性研究结果表明外固定组骨折畸形愈合、膝关节不稳定和创伤性关节炎发生率高等劣势，而双钢板内固定组则成角畸形、异位骨化和局部软组织激惹几率高，但是两者间骨折愈合时间、膝关节活动范围和再手术率均不存在差异。同时，作者还报道高能量损伤患者的术后优良疗效的比例只占不到90%。Huang等建议使用3D打印和数字骨科技术，术前制定详细的手术规划，有望改善内固定治疗的效果。

当骨质疏松患者发生复杂胫骨平台骨折，胫骨髓内钉是不错的选择。Garnavos等报道髓内钉治疗无明显塌陷/压缩的复杂胫骨关节内骨折，术后疗效好，可早期活动膝关节。最近Lasanianos和Högel等生物力学研究比较髓内钉和传统锁定钢板固定稳定性，发现前者具有相似甚至更好的稳定性。为了解决术中髓内钉出现“悬空现象”，Garnavos等在2014年引进了髌后入路置钉，术中具有更好的术野显露和骨折复位维持。然而，这种髌后入路置钉与传统固定哪种方法更有效仍需要进一步研究证据支持，而且这种方法只限于经验丰富医生用于部分病例。

切口复位内固定治疗胫骨外侧和后外侧平台骨折有多种手术入路可供选择的。然而，常用的外侧入路并不能很好地显露和固定胫骨外侧平台的后外侧面。选择合适的手术入路要考虑诸多因素：骨折类型、周围软组织条件和患者的一般情况。截骨术适用于胫骨平台后侧和外侧骨折，包括股骨外上髁截骨、腓骨头截骨和改良的二分腓骨截骨。后方倒L型入路适用于累及胫骨平台后柱骨折，术中可充分显露胫骨平台内侧和后侧。

对于关节面塌陷骨折，复位后骨替代物支撑是不错的选择，可预防二次塌陷骨折。最近，也有学者通过球囊扩张技术复位塌陷骨折和骨水泥填充塌陷部位，其报道影像学和疗效好。

建议与结论

就目前现有的研究证据，复杂胫骨平台骨折的治疗仍存在不少的争议话题。大部分学者都认同关节面骨折复位质量是影响复杂胫骨平台骨折术后疗效的重要独立因素。然而，在临床实际工作中，骨折类型复杂多变、软组织损伤程度不一、患者或医院自身因素和多种内固定选择方案都可使得标准的治疗方法很难获得可靠的临床疗效。

作者认为，复杂胫骨平台骨折手术成功的关键在于术前详细的个性化手术方案的制定，依据骨折类型、软组织条件以及手术医生的技术和经验。无论是哪个病例，软组织愈合都必须放在首位，而关节内骨折块解剖复位则要放在次要关键位置。

总而言之，作者强烈推荐分期处理复杂胫骨平台骨折，慎重选择更换终末内/外固定的时间。临床研究表明ORIF双钢板固定和外固定架固定均可获得有效固定，尤其是经验丰富的医生。对于ORIF，传统切口和改良切口均可顺利固定胫骨平台后内侧、后外侧和后侧骨折。单纯外侧LCP/LISS适用于骨质疏松患者，但不推荐应用于复杂骨折，因为当CT扫描胫骨平台内侧面时，如发现冠状面骨折线，表明还需要额外固定后内侧骨折块。