适应证

累及胫骨近端内侧和外侧柱的骨折( Schatzker 5或6型骨折)；

胫骨近端粉碎骨折；

体格检查要注意软组织情况，如皮肤的褶皱，骨折水泡是不是血性，是否在手术区之外。神经和血运需要仔细检查；

如果怀疑深静脉血栓形成，需要进行适当的检查和治疗；

拍摄胫腓骨Ⅹ线平片；

评估膝关节半脱位的程度。

评估胫骨髁间嵴骨折，它在侧位片上显示最清楚；

观察胫骨平台的塌陷，正位片和侧位片。

A：正位片；B：侧位片

CT扫描能有效观察关节内骨折情况。标准的扫描应该包括轴位、冠状位和矢状位；

CT可以提供完整的关节损伤信息，包括髁间嵴骨折，关节面塌陷的位置和程度，骨折块的大小，前交叉韧带撕脱骨折和后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折。

▲髁间嵴骨折

▲关节面塌陷的位置和程度

A：前交叉韧带撕脱骨折（箭头）

B：后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折

它们帮助确定骨折的切口。如一个前外侧髁间嵴骨折，需要采用膝关节外侧入路。

▲前外侧髁间嵴骨折（箭头）

外科解剖

胫骨近端骨折手术治疗时需要注意：

腓总神经绕过腓骨颈。

腘动、静脉在腘窝处紧邻胫骨近端。

▲示意图

安全区位于腓骨外侧到胫骨内侧中部。克氏针和钢针不能越过安全区。

▲示意图

在小腿部，安全区位于胫骨前外侧到后内侧之间。

▲示意图

为了减少感染的风险，克氏针和钢针需要避开关节囊。因此，克氏针和钢针固定位置离胫骨平台上缘要大于1cm。

▲示意图

治疗方案

治疗胫骨平台骨折有多种选择，可以用锁定或非锁定接骨板，可以在内侧或外侧固定，可以经过一个切口或者两个切口(前外或者后内)；

非重建治疗用于严重损伤无法解剖复位的患者，适合采用全膝关节置换的患者，不能行走的患者，软组织损伤严重的患者。这些患者可以使用外固定支架或者夹板治疗。

手术技巧

体位

患者取仰卧位，使用透光或者骨折手术床。

使用透光手术床时，患侧下肢在股骨远端和踝部垫高。

▲手术图片

使用带有跟骨牵引及牵引靴的骨科手术床，股骨下垫高，保持膝关节微屈

▲手术图片

无论何种技术，重要的是充分显露胫骨近端，以便于关节复位、手术操作和X线摄片。

术中全程透视。

为了关节骨折复位建议使用止血带。

入路/显露

通常采用小切口复位关节面。切口要根据骨折情况来选择，通常包括：①前外侧或者前内侧切口；②内侧或后内侧切口。

▲示意图

操作安全范围参见上文。

手术步骤1

术前计划是手术成败的关键因素。术前计划包括复位和骨科外固定架装置的方法。

A：一例胫骨平台双髁骨折的正位像

B：使用环形外固定架治疗后的情况

环形外固定架需要根据术前影像预先安装。一般来说，包括近端的和远端两个环。

不同的环形外固定架厚度不同，伊利扎诺夫系统的碳纤维环（下）比金属环（上）要厚。

▲示意图

图A显示的是用于上图中骨折的外固定架，其近端是透光环。图B是显示其固定在模型上，图C显示其用于患者下肢的外像。

▲示意图

推荐使用标准外固定架。下图是一种常用的节段定向型外固定架。

▲示意图