【摘要】胫骨平台骨折是骨科常见的创伤之一。它包括很多种骨折类型，从简单型到复杂型，从单纯骨折到合并关节内骨折，围关节组织损伤等等。胫骨平台是人体重要的负重部位，一旦处理不当致使留有疼痛、畸形等并发症时将严重影响患者生活质量。随着近年来外科技术的发展，骨科医生面对这样的骨折时可以有很多技术手段来处理。但是如何正确的诊断与分型，如何为患者选择一个合适的处理方案，恰当的固定方式关系到患者肢体功能能否良好恢复。X线平片是骨科最常用的检查方法之一，也是诊断胫骨平台骨折的首选辅助方法，临床上大多数胫骨平台骨折患者均可通过X线平片实现确诊和准确的分型。得益于分辨率高，CT可以发现X线上很难发现的细微骨折，为临床诊断分型提供更详细的信息，弥补了单纯Schatzker分型的不足。而磁共振成像在发现韧带、半月板、关节软骨等围关节组织损伤中发挥着重要的作用。胫骨平台手术入路主要包括前外侧入路、内侧入路、后内侧入路、后侧入路、前正中入路等。其中常用的入路为前外侧入路和后内侧入路，前外侧入路适合于大多数胫骨平台骨折（Schatzker I，II，III型），当内侧平台骨折累及后侧平台，胫骨后侧干骺端骨折或者是需要对后侧骨皮质加固的骨折多宜采用后内侧入路。普通钢板、锁定钢板、双钢板法以及外固定支架是处理各型胫骨平台骨折的重要方式，其中双钢板法多用于复杂型胫骨平台骨折患者。该综述对X线、CT、磁共振成像在胫骨平台骨折中的应用进行分类分析。对胫骨平台骨折的固定方式进行深入探讨，为临床医生提供诊断思路以及治疗策略。
胫骨平台骨折是一种常见的骨科创伤。这种骨折可以发生在不同的年龄段，但是它有两个明显的特点。即高能量损伤导致的骨折通常发生于骨质较好的年轻人，低能量损伤导致的骨折常发生于骨质疏松的老年人。无论是哪种损伤，他们几乎都是直接暴力所致，因此通常伴有严重的软组织伤。复杂胫骨平台高骨折通常指平台的双髁骨折，它包括AO/OTA分型的C型或者Schatzker分型中的V型和VI型，尽管这种骨折仅占全身骨折的1.2%，全部平台骨折的35.8%，但是其严重性却不容忽视，高能量损伤，软组织损伤严重加上关节内骨折、双髁移位等，治疗上非常棘手，而且远期预后较差，容易出现感染、骨不连、关节不稳、关节僵硬、创伤性关节炎等诸多并发症。近年来随着微创技术的飞速发展，锁定钢板固定及双钢板法的出现，骨科手术理念不短更新。对于胫骨平台骨折的治疗也出现的相应的变化。该综述以“胫骨平台骨折”、“分型”、“诊断”、“手术入路”、“固定方式”、“Tibial plateau fracture”、“surgical approach”“internal fixation”“external fixation”为关键词在CNKI、万方数据库、Pubmed数据库等进行检索，检索时间为2005年1月至2016年8月。
重点对复杂胫骨平台骨折的特点治疗策略及进展进行综述。
纳入标准
①胫骨平台骨折的诊断、治疗的相关文献，不同诊断方法比较的相关文献；
②关于胫骨平台骨折诊断、手术入路以及固定方式的新理念、新观点；
③关于胫骨平台骨折分型，不同固定方式的比较；
④相关检索的文献中符合上述要求的相关参考文献。
排除标准
①文献质量较低；
②无法获取全文；
③非中文或英文的相关文献。总计检索到1318篇，其中英文文献622篇，中文文献696篇，依据纳入排除标准最终纳入文献40篇,中文21篇，英文19篇（图一）。
该综述对X线、CT、磁共振成像在胫骨平台骨折中的应用进行分类分析，阐述各自的优势。对胫骨平台骨折的固定方式进行深入探讨，为临床医生提供诊断思路以及治疗策略。
1复杂胫骨平台骨折的诊断策略1X线平片
X线平片作为骨科最常用的检查方法之一，是诊断胫骨平台骨折的首选辅助方法。依据Schatzker分型，胫骨平台骨折可分为6型（见图二）。而Schatzker分型的建立也是基于胫骨X线平片的检查。临床上大多数胫骨平台骨折患者均可通过X线平片实现确诊和准确的分型尤其是典型的骨折。由于Schatzker分型临床应用广泛，基于X线的Schatzker分型可以明确区分内外侧平台，临床医生可以针对不同分型制定相应的手术方案。然而X线平片在复杂胫骨平台骨折的诊断中精确性和准确度却大打折扣。因为X线对关节劈裂移位程度和关节面塌陷的程度无法准确评估，此外X线属于二维成像，多处骨折成像重叠严重影响诊断。因此X线上发现可疑的骨折或者难以确定的分型，临床医生应该借助其他辅助方法进一步进行分析与诊断。
2CT及三维重建
近年来CT及三维重建在复杂胫骨平台骨折的诊断中发挥着不可替代的作用。李敬中等人的研究发现与普通X线平片相比，螺旋CT三维重建法诊断胫骨平台骨折患者准确度可达100%。这不仅得益于CT的分辨率高，更取决于CT的特点，CT属于横断面扫描，可以发现X线上很难发现的细微骨折，为临床诊断分型提供更详细的信息，弥补了单纯Schatzker分型的不足。因此，很多医生倾向于把CT当做胫骨平台骨折的常规补充检测方法。罗从风等人在CT及三维重建的基础上提出了胫骨平台的三柱理论。即内侧柱、外侧柱、后柱，柱骨折即是那些累及骨皮质的骨折。而可信度评价显示基于CT和三维重建的胫骨平台骨折三柱分型直观明了，具有较高可信度。
3磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）
尽管磁共振成像不是诊断胫骨平台骨折的首选方法，但是其在发现韧带、半月板、关节软骨等围关节组织损伤中起着不可替代的作用。而这些组织都是维持膝关节稳定性的重要组成部分，复杂胫骨平台骨折时多伴有上述组织损伤，一旦出现漏诊极容易导致关节预后不良。吴宏斌等人发现MRI能清晰的显示X线不能显示的隐性骨折,并能同时显示骨折的形态和塌陷的程度,以及是否有软组织的嵌入和合并的半月板、韧带损伤，为治疗方案、手术方式和入路的选择提供详细的资料。而与CT相比，MRI能够更为准确地诊断胫骨平台骨折,且能够很好地对疾病进行分型。
针对复杂胫骨平台骨折的诊断，X线平片仍然是首选方法，首选确定骨折部位，初步判断骨折的严重程度，对于可疑的骨折或围关节组织损伤需要借助CT、MRI进一步明确诊断。多数情况下，在复杂胫骨平台骨折的诊断中X线平片、CT、MRI均独立的发挥着不可替代的作用。
2复杂胫骨平台骨折的治疗策略
在胫骨平台骨折的治疗中手术入路和固定器械的选择至关重要，以下内容将手术入路以及固定方式进行分类介绍。尽管有些手术入路以及固定方式并非常用方法，在此处列出希望能给读者带来参考。
2.1手术入路的选择1前外侧入路
前外侧入路适合于大多数胫骨平台骨折（Schatzker I，II，III型），此外在双柱骨折需要取双切口内固定时此切口依然适用。切口通常选择在胫骨外侧的Gerdy结节处，形状为S型，在胫骨结节处抬高筋膜以此充分暴露外侧平台，切开关节囊即可看到关节面，可适度探查膝外侧间隙中的半月板、前交叉韧带与外侧副韧带。前外侧入路具有解剖上的优势，因为它避开了解剖上相对缺血的区域，可充分显露外侧平台。外侧肌肉丰富发达，较为适合放置内固定物。
2前正中入路结合胫骨结节截骨术
前正中入路结合胫骨结节截骨术的优势是可以充分显露胫骨平台和髁间窝的结构，较适合交叉韧带的修复。此种入路方式会破坏膝前正常组织，目前应用较少，对于那些复杂的双髁骨折多采用双切口法。
3内侧入路
内侧入路主要适用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于胫骨近端后内侧缘，将鹅足腱膜抬起，复位骨折，然后将内植物置于鹅足腱膜下方。术中需要注意不要将内侧半月板抬起。内侧入路的缺点是术中视野较为受限，想要观察后侧平台较为困难，但是如果需要的话内侧入路一般可以转换为后内侧入路。
4后内侧入路
内侧平台骨折累及后侧平台，胫骨后侧干骺端骨折或者是需要对后侧骨皮质加固的骨折多宜采用后内侧入路。当固定内侧平台特定的骨块时建议使用锁定重建装置。对于双侧平台的骨折通常建议使用双钢板固定技术，其中一块钢板固定内侧骨折块，另一块钢板固定外侧骨折块。患者可以采用仰卧位。在膝关节的后内侧行一切口。充分剥离腓肠肌内侧头与半腱肌，暴露半膜肌，将半膜肌拨开即可到达胫骨的后侧。此种入路方式手术视野也是受限的，但是如果需要扩大视野的话可以将内侧副韧带和关节囊行一纵行切开。这种方法可充分暴露关节软骨，利于直视下修复。
5后侧入路
后侧入路通常用于后柱骨折患者，后交叉韧带撕脱同时伴有较大骨块或者是后侧骨折伴有明显移位的患者。通常在后侧采用Z型切口。深部组织通常在腓肠肌内侧头和半腱肌之间或者在两个腓肠肌头之间，操作中要注意保护这里的神经血管组织。如果是复位需要或者是植入内固定需要的话可以适当剥离腓肠肌内侧头或者外侧头以扩大手术视野。
针对不同的平台骨折患者需根据实际情况选择合适的入路。因为入路合适与否将影响到后续的复位、组织修复、内植物植入等等。研究发现前外侧入路术后引流量较高，平均133ml;内外侧联合入路术中出血量最高，平均出血量可达271ml;膝前正中入路感染率最高，可达13%。
2.2固定装置的选择1内固定技术
目前，钢板固定仍然是复杂胫骨平台骨折内固定的首选器械，其中以普通解剖钢板与锁定钢板最为常用。尽管普通钢板在胫骨平台骨折中应用的较早，但是随着微创技术以及锁定钢板的出现，临床医生越来越发现微创经皮钢板固定术（minimally in-vasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO）更加适合于内固定的理念。因为其核心原则在于保护骨折愈合的生物学环境，尤其是保护骨折断端周围血供。多项研究显示，微创内固定系统应用于胫骨平台骨折后获得成功，术后可早期活动，部分负重，而且软组织相关并发症较少，临床疗效满意。沈洪林等人采用MIPPO技术治疗59例胫骨平台骨折患者，发现该技术具有创伤小、固定牢固、感染率低、并发症少、骨折愈合率高、可早期功能锻炼等优点。方卫松等人研究发现，与传统的切开复位内固定相比，经皮微创锁定钢板内固定具有术中出血量少，骨折愈合时间短，术中骨移植率低，Neer评分优良率高等优势。而对于复杂胫骨平台骨折而言，维持平台骨折复位后的稳定性是治疗的难点和重点，为了达到复杂胫骨平台骨折的解剖复位的标准，近年来有学者提出采用双侧钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折。在一项生物力学研究中，研究者采用新鲜冰冻尸体骨作为研究对象，对比单侧钢板固定和双侧钢板固定的力学强度，结果发现在轴向加压的情况下，两者之间的最大载荷能力差异无统计学意义。然而，最新一项生物力学研究发现，与单侧钢板固定相比，双侧钢板固定能够提供更为坚强的外侧平台支撑，这就提示单侧锁定钢板固定双髁骨折患者时其能提供的力学强度是不足的。复杂性胫骨平台骨折进行切开复位内固定术的主要目的是重建关节面，恢复下肢力线并且为膝关节早期活动提供坚强的力学基础，而双钢板固定刚好能够为患者早期功能锻炼提供力学基础。付涛采用了改良的双钢板法治疗SchazkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折发现，虽然双钢板法手术时间偏长，术中出血量增多，但是其复位效果更好，术后患者的骨折愈合时间、负重时间均缩短，同时患者可以早进行功能锻炼，有利于促进患者膝关节功能的恢复。甘坤宁等人对双切口双侧钢板法与传统方法治疗SchazkerV、VI型骨折的临床疗效及安全性进行了评估，临床效果显示双钢板法在降低术后并发症的发生率及住院时间方面具有优势。
2 外固定技术
外固定技术主要适用于高能量创伤所致的胫骨平台骨折同时有骨骼、肌肉、皮肤缺损的患者。骨科外固定支架的主要优势有医源性损伤小、避免加重骨折端血运的破坏、符合骨折愈合生理进程等。近年来有国外学者建议高能量创伤所致的胫骨平台骨折患者，在进行内固定手术之前暂时先用临时外固定支架，以促进骨折复位和固定，为软组织愈合和恢复赢得时间，而且没有临床证据表明后续内固定部位的感染来自临时的外固定支架。Ilizarov外固定支架主要适用于严重的开放性粉碎性胫骨平台骨折患者或内固定手术可能危及生命及大面积污染会增加感染、致使失去肢体的患者。有研究者报道采用Ilizarov外固定支架治疗30例高能量创伤所致胫骨平台复杂骨折，同时对其中18例骨折辅以最低限度内固定，平均随访27个月显示临床疗效总体满意率达90%。对一些简单的胫骨平台骨折单臂外固定架在使用上更为快捷、方便。然而，研究者发现尽管单臂外固定架治疗胫骨平台复杂骨折取得了较好的疗效，但是无法牢固的固定关节周围骨块，特别是关节骨折较为粉碎或较小时使用不便。此后出现了组合式外固定架，组合式外固定支架是将环形或半环形张力克氏针与半针外固定支架组合在一起，旨在治疗中充分发挥各自优点。Babis等38报道采用组合式外固定支架治疗33例胫骨平台双髁骨折患者，并经小切口用空心螺钉复位和固定骨折，平均随访27个月显示均获得满意的临床疗效和影像学表现。有限内固定结合外固定也是近年来治疗复杂胫骨平台骨折的一个重要方法。有研究者采用有限内固定结合外固定架治疗复杂胫骨平台骨折，与对照组相比，这种结合方式的治疗对病患造成的创伤小,术后恢复快,并且愈合程度高、关节炎发生率低。
3结论
随着外科技术的快速发展，胫骨平台骨折手术治疗逐渐会从开放治疗到微创技术应用针对不同的骨折类型，从简单骨折到复杂骨折，都会有各自特有的治疗方案，治疗方案会从大众化到个性化。目前解放军总医院正在研制胫骨骨折智能复位微创固定机器人，智能复位可以减少医生的术中所受的X线辐射量，微创可以最大限度的保护骨折端附近的软组织，利于创面和骨折的愈合。而未来骨科的发展方向也会向着微创和智能靠近。