足踝部畸形及其截骨与外固定矫正技术

如果足部畸形有严重骨性改变、关节融合、关节脱位变形,可以依据畸形状况,选择不同的截骨矫形方式,再安装外固定架缓慢地牵伸,逐步矫正畸形。这样可最大程度保留足的大小及关节功能,并可最大限度矫正畸形。

2.2.1Ilizarov 器简介

主要包括由两个平行环构成的胫骨外固定器和马蹄形状的足部外固定器,足部固定器由跟骨半环及跖骨5/8 环构成;或者由跟骨半环与跖骨固定环,内外侧中间连接螺杆和( 或)铰链组成。胫骨及足部固定器中间由两个铰链连接,后方和前方各有1~2 根牵伸螺杆。在临床应用中,胫骨外固定器构型变化不大;而牵伸杆的位置及数量、应用铰链的位置及数量、足部的构件及构型等,针对不同畸形状态,不同学者有不同的设计。但是,器械整体框架大致相同,均遵循着畸形矫正的基本理念,即成角旋转中心(CORA the center of rotation of angulation) 和矫正轴原则,在各个成角畸形的凹侧实施撑开后进行组织的牵拉,从而使不同足畸形均得到矫正。

2.2.2 临床应用

①严重足踝畸形:Ilizarov 技术与截骨术的结合可矫正严重的足踝部畸形。外固定框架的安装没有太大变动,牵伸受力发生在截骨部位,可以最大限度地矫正畸形,其基本要点是促使牵伸组织再生。不同的是,在矫正畸形的同时维持相关关节的稳定和匹配关系,维护各关节功能,延缓关节退变时间,减轻疼痛,降低畸形复发的概率。②足高弓畸形:Ilizarov 框架与中足截骨结合主要用于足部高弓畸形的矫正,牵伸构架在足部两侧偏于足底,其牵伸方向沿足的纵轴,铰链安装在中足截骨部位( 图4)。

图4 中足截骨及外固定框架安装矫正高弓畸形

图5 跟骨截骨及外固定框架安装畸形矫正

图6 U形截骨及外固定框架安装畸形矫正

图7 V形截骨及外固定框架安装畸形矫正

Ilizarov 框架与跟骨截骨结合主要用于跟行足、跟骨垂直、后足高弓畸形的矫正;牵伸构架在足部两侧偏于足底,其牵伸方向沿足的纵轴,铰链安装在跟骨部位( 图5)。③马蹄足合并中足内翻畸形:Ilizarov 框架与U 形截骨结合主要用于矫正马蹄足畸形及合并中足内翻畸形。踝关节铰链在内外踝尖端连线,牵伸构架在足的前侧及踝关节内侧和后方,其牵伸方向是获得足的背伸和外翻( 图6)。Ilizarov 框架与V 形截骨结合主要用于马蹄足。④马蹄足合并中足内翻或外翻畸形等:合并中足的内翻或外翻,同时合并有前足的内收旋转或外展畸形,以及摇椅足畸形的矫正( 图7),踝关节铰链在内外踝尖端连线,牵伸构架位于足的前侧及踝关节内侧( 足内翻时) 或外侧( 足外翻时) 及踝的后方。足内翻合并前足内收时,同时在足的内侧安装牵伸装置;足外翻时同时在足的外侧安装牵伸装置。足内翻合并前足内收旋转时其牵伸方向是获得足的背伸、外翻和前足的外展;足外翻合并前足外展旋转时其牵伸方向是获得足的背伸、内翻和前足的内收;摇椅足在足的前后方向远侧推伸,以形成足弓。综上所述对复合型足踝部畸形,术前要进行充分的分析和评价。对足部畸形需要在后足、中足及前足三个区域对畸形状态进行解析,找出各畸形特征。同时,还要判断是否合并踝关节畸形及胫骨畸形,特别是如果胫骨旋转畸形对足部畸形判断失误可能会误导治疗方案选择,因此,对合并胫骨旋转畸形者,一定要将踝关节置于标准朝前位分析足部畸形。术中首先矫正胫骨旋转畸形及踝关节倾斜畸形后,再矫正足部畸形,才能获得满意的效果。应用外固定逐渐牵伸矫正严重的马蹄内翻足畸形时应分步进行,首先矫正前足的内收及旋转,再矫正中足及后足的内翻,最后矫正马蹄畸形。对僵硬的足部畸形,应适度矫枉正(10° ~15° )。如果合并动力不平衡,则需要做一期或二期肌腱移位术。总之,足踝畸形复杂,必须全面分析、综合判断,采用组合手术方式及正确的矫正程序,才能保证最佳疗效。