山东君泰安德今日分享：什么是骨折延迟愈合？什么是骨折不愈合？

术后出现骨折延迟愈合和不愈合，是骨科外科医生经常面临的问题。

什么是骨折延迟愈合？什么是骨折不愈合？

骨折延迟愈合

骨折延迟愈合是指骨折经过治疗后，超过其愈合通常所需要的时间（不同部位骨折其通常愈合时间不一样，通常 4～8 个月），骨折端仍未连接愈合。骨折延迟愈合表现为骨折愈合缓慢，但仍有继续愈合的能力，针对骨折延迟愈合的原因进行恰当处理后，可达到骨折愈合。

骨折不愈合又称骨不连，是指骨折已经超过其愈合通常所需要的时间尚未愈合，且经再度延长治疗时间后（通常骨折后 8 个月），仍达不到骨性愈合，骨折端可形成假关节，骨折修复过程完全停止，不经特殊治疗则不能产生骨性连接。

尽管骨骼的自我修复能力很强，但临床上仍有 5%～10% 的骨折愈合受到各种因素干扰，导致骨折延迟愈合或者不愈合。骨折延迟愈合和不愈合最常发生于胫骨下段、股骨颈及手舟骨等部位的骨折，主要是因为这些部位骨折后其血供受到严重影响。

为什么会骨折延迟愈合和不愈合？

影响骨折愈合的因素

包括全身和局部因素，其中局部因素是主要的。

1. 全身因素　  高龄、营养不良、代谢障碍等。

2. 局部因素　   

      ①骨折的部位、类型、程度等影响愈合，如损伤重、血肿大、骨缺损或坏死等愈合慢或不愈合；

      ②治疗或护理不当，如复位或固定欠妥、不恰当的手术处理、功能锻炼不够或过度等也影响愈合；

      ③骨折端的血供不良或周围软组织较少或软组织损伤重，骨愈合慢；  

      ④骨折局部有感染则影响愈合；

      ⑤金属内固定器材质量不佳或使用不当。

骨折不愈合有哪些临床分型呢？

1976 年，Weber 和 Czech 将骨折不愈合分为两大类。

1. 第一类为血管丰富型（肥大型）

骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应，摄取 85Sr 研究显示骨折端血运丰富。此型骨断端硬化，髓腔闭塞，周围有肥大增生骨痂，但不连续。这种类型又可以分为几种亚型：

（1）象足形：骨折端有肥大和丰富的骨痂，该骨折端具有活力，主要由于骨折复位后固定不牢、制动不充分或者负重过早引起。

（2）马蹄形：骨折端轻度肥大，骨痂很少。主要由于钢板和螺钉固定不够牢固，骨折端有一些骨痂形成，但是不足以连接骨折端，并且可能有少量硬化。

（3）营养不良性：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂。主要发生在骨折端明显移位、分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。

2. 第二类为缺血型（萎缩型）

骨端缺乏活力，生物学反应较少。摄取 85Sr 研究显示骨折端血运较差。骨端萎缩吸收，有的呈锥形，骨质疏松，骨断端间有间隙，无明显骨痂形成。这种类型又可以分为几种亚型：

（1）扭转楔形：两骨折端间有一块缺乏或无血供的中间骨片，骨片与一端愈合而与另一端未连接。多见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。

（2）粉碎性：存在一块或多块无血供的中间骨折块，X 线片示未见骨痂。多见于固定骨折的钢板断裂时。

（3）缺损性：骨折端存在骨缺损，骨折端虽有血供，但骨痂不能跨过缺损部位，骨折端疏松萎缩。多见于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干后。

（4）萎缩性：中间骨片缺损，其间瘢痕组织缺乏成骨活力，骨折端疏松萎缩。

1989 年，Paley 等根据胫骨骨折端骨缺损、畸形、短缩和分离情况对胫骨骨折不愈合的进行了如下分类（表 1），同样也适用于其他部位骨折不愈合。

表 1　Paley 骨折不愈合分型

知识点

该如何处理骨折延迟愈合和不愈合呢？

骨折延迟愈合和不愈合治疗方式的选择，首先应该明确诊断是延迟愈合还是不愈合、临床分型、骨折部位，是否存在畸形、成角和旋转及短缩，邻近关节的功能情况，是否合并感染，局部软组织条件如何，既往手术方式及失败原因等，同时还要考虑患者年龄、身体一般状况如营养状况，以及患者对肢体的功能要求等以便选择最佳的治疗方案。

治疗目的主要是达到骨折愈合，恢复肢体功能，提高生活质量。在治疗骨折延迟愈合和不愈合时还应改善全身营养状况，戒烟，避免服用非甾体类消炎镇痛药和糖皮质激素等药物。

骨折延迟愈合的治疗方式：

存在稳定和有效固定并不合并畸形的情况下，可采用局部注射红骨髓或生长因子以及高压氧、电、电磁刺激和低强度脉冲式超声波治疗等。

当存在固定不确切，加强固定是最重要的措施，如原已有内固定，可以采用局部外固定加强稳定性或者更改内固定，固定方式的选择需考虑到局部软组织条件。

骨折不愈合的治疗方式：

如已确诊骨折不愈合，则应采用手术治疗，其治疗原则为骨折端准确复位、坚强固定和充分植骨。一般而言，肥大型不愈合单纯牢固固定即可能愈合，而萎缩型不愈合则必须将骨皮质切除并同时植骨才能愈合。

（1）肥大型不愈合：此种类型具有良好的成骨能力和血运，不愈合常是固定失效所致，在骨折端没有骨缺损的情况下，单纯加压固定即可达到骨性愈合，可采用加压内固定或外固定支架加压，但当存在骨缺损时则必须植骨。

（2）萎缩型不愈合：此种类型的血运和成骨能力都较差，手术治疗时必须切除萎缩的骨皮质并充分植骨。植骨术有多种方式，移植骨的来源也较多，有自体骨、异体骨和人工合成骨替代物等。切除萎缩的骨皮质后如缺损较小，可以采用取自体髂骨植骨，若缺损较大，则可考虑其他大段骨移植重建如松质骨嵌入植骨术、腓骨段移植或大块骨移植骨术等。

（3）若存在大段骨缺损，可采用的治疗方法有：一是用带血管蒂腓骨段重建，但是需要具备显微外科技术，手术复杂；二是采用 Ilizarov 外固定技术，其手术方法较简单，但是治疗时间较长。

（4）骨折不愈合合并感染：治疗方案为彻底清除感染灶，修复周围软组织和恢复骨的连续性。其中最为重要的是清除感染，应彻底切除感染的软组织、肉芽组织和窦道，根据药敏试验结果选择敏感抗生素，采用游离或带蒂皮瓣、肌皮瓣等显微外科技术修复软组织缺损，一期行骨延长或二期骨移植重建骨的连续性。最近临床上也逐步开始采用 Ilizarov 外固定技术治疗感染性不愈合。

（5）骨折不愈合合并关节功能障碍：骨折不愈合合并关节功能障碍通常为关节内纤维性僵硬，因为关节松解之后需加强关节功能锻炼，但这会增加骨折内固定失败的风险，除非确信内固定非常牢靠，一般可待骨折不愈合治疗后再行关节松解术。某些关节内骨折不愈合如股骨颈骨折不愈合可考虑行人工髋关节置换术。

（6）如果患者全身情况较差，对患肢功能要求不高，存在大块骨缺损，慢性骨髓炎长期窦道流脓，肌肉、肌腱、神经或血管不能恢复的损伤，软组织覆盖不满意，存在恶变可能等情况下，可以慎重考虑是否行截肢手术。

来看以下这份【诊疗流程】吧！