儿童肘部创伤是儿科放射学中最常见的肌肉骨骼损伤之一。然而，儿童肘部损伤可能由于儿童患者特有的次级骨化中心而被误诊。熟悉儿童正常肘部解剖对准确诊断至关重要。本文旨在通过回顾儿童肘部的次级骨化中心来提高儿童肘部损伤的诊断准确率，然后讨论常见的急性和慢性骨折、脱位或其他损伤。虽然许多肘部损伤是通过 x 线片诊断的，但在某些情况下，计算机断层扫描、超声和磁共振成像也是诊断这些损伤的必要手段。

引言

对于儿童，常规 X 线片是肘部成像的首选方式。计算机断层扫描，超声波检查 (美国) 和磁共振成像 (MRI) 可以进一步用来表征病理和解决问题。在创伤后行 CT 检查，以进一步确定复杂骨折的特征或用于制定手术计划。此外，CT 是一个很好的工具，它可以用来检查评估关节游离体，以及更好地发现皮质骨的细微裂隙或骨样骨瘤的微小病灶。与 CT 不同，US 避免了对儿童的辐射和镇静。超声是评估肘关节次生骨化中心的一种很好的成像方式。由于幼龄儿童次级骨化中心部分骨化或未骨化，超声可用于评估肘关节的协调性 (图 1)。最后，MRI 是评估骨髓、软骨结构或软组织异常的一种极好的成像方式。例如，当对存在肘关节积液但 X 线片上未见骨折线的患儿进行 MRI 检查时，发现约 57% 的患儿存在肘关节骨髓水肿，这表明在创伤后患儿存在隐匿性骨折。此外，MRI 在评估软骨结构 (如关节面和次级骨化中心)、骨组织损伤、骨软骨损伤和软组织损伤 (如韧带、肌腱和肌肉) 方面也有很好的效果。

肘部出现非骨化或未完全骨化的次级骨化中心是儿童所特有的。熟悉肘部骨化中心的外观和出现顺序是识别正常解剖和避免骨折误诊的关键。肘部有 6 个次级骨化中心，它们的出现和骨化的顺序取决于儿童的年龄和性别。CRITOE 是对骨化中心出现序列的一种助记符。CRITOE 分别代表小头肱骨小头、桡骨头、内上髁、滑车、鹰嘴及外上髁骨化中心 (图 2A)。了解骨化中心序列的一个重要方面是滑车骨骨化中心出现在内侧上髁骨化之后。当内侧上髁骨折移位进入滑车区域时，不要误认为这是正常的肘关节发育。注意，滑车骨骨化中心不应出现在内上髁骨化中心之前 (图 2B)。如果没有认识到正常的骨化中心出现的顺序，移位的内上髁骨折可能被漏诊。

图 1  4 天大的婴儿出生后手臂肿胀。x 线片提示尺近端骨折。考虑到肘部未骨化的骨化中心，以及对 Monteggia 骨折脱位的关注，我们对肘部进行了超声检查。两个纵向灰度超声图像显示 (A) 正常的肱桡关节和 (B) 正常的尺骨滑车关节。肘关节未骨化的软骨骨化中心 (星号) 清晰可见。

图 2  (A) CRITOE 是关于骨化中心外观可预测顺序的助记符。CRITOE 代表肘关节正位片上可见的肱骨小头 (C)、桡骨头 (R)、内上髁 (I)、滑车 (T)、鹰嘴 (O) 和外上髁 (E) 骨化中心。(B) 在肱骨滑车沟中注意移位的内上髁，不要将其误认为是肘关节前部可见的正常滑车骨化中心。

新鲜骨折

肘关节积液及隐匿性骨折

  在肘关节侧位片上，当前脂肪垫移位或存在与肱骨远端邻接的后脂肪垫时，提示存在肘关节积液 (图 3A)。在 x 线片上看到肘关节积液而无明显骨折，常提示外伤后的隐匿性骨折 (图 3B)。

图 3 一名 7 岁男童跌倒后持续肘部疼痛。(A) 肘关节侧位片显示前脂肪垫（也称为帆船征）(黑色箭头) 和后脂肪垫 (白色箭头) 移位，提示肘关节中度积液。未见明显骨折线。(B)STIR 序列图像显示肘关节积液。此外，肱骨髁上可见骨髓水肿 (星号)。这些发现与影像学上的隐匿性骨折特征相符。

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节骨折，占 50% ~ 70%。6 肱骨髁上骨折的高峰年龄为 6-7 岁，此时髁上骨质正在发生重建，这导致该区域的皮质变薄，易导致骨折。大约 95% 的髁上骨折属于伸直型，即摔倒时手和前臂处于伸直位，造成肘部过度伸展的压力。7 过伸力导致骨折远端向后侧移位，从而肱骨前线的连续性被破坏。在伸直型髁上骨折中，肱骨前线异常地向前延伸至肱骨小头中三分之一前侧，甚至完全延伸至肱骨小头前侧 (图 4A)。大约 5% 的髁上骨折属于屈曲型，这是由于直接向屈曲的肘关节施加外力所致 (图 4B)。这种损伤机制导致骨折远端向掌侧移位。因此，肱骨前线异常地从肱骨小头的后三分之一处甚至肱骨小头后侧经过。8

我们利用 Gartland 分型系统对肱骨髁上骨折进行分型。9Gartland I 型骨折是一种非移位或微小移位型骨折，采用石膏制动治疗 (图 4 c)。Gartland II 型，骨折移位，但后侧皮质完整。Gartland II 型骨折根据移位程度采用手法复位石膏制动或闭合复位经皮穿针治疗。Gartland III 型相当于完全移位骨折，肱骨远端皮质完全破坏 (图 4A)。Gartland III 型骨折首选闭合复位经皮穿针治疗。如果闭合复位失败或有肱动脉损伤，应行切开复位。10 常见的早期发症是神经血管损害，特别是 Gartland III 型骨折。最常见的晚期并发症是肘内翻或 “枪托畸形”。

图 4 (A) Gartland III 型骨折。肱骨髁上骨折完全移位，肱骨前、后远端皮质边缘断裂。肘关节侧位片显示肱骨前线 (黑线) 完全位于肱骨小头前方。(B) 屈曲型髁上骨折。侧位片可见肱骨远端骨折向掌侧移位。肱骨前线 (黑线) 位于肱骨小头后方。(C) Gartland I 型骨折。无移位髁上骨折。从侧位片看，移位的前脂肪垫和后脂肪垫表明存在积液。肱骨前线 (黑线) 平分小头，这是一个正常的图像。(D) 和 (C) 为同一个病例，Gartland I 型骨折的正位片，可见透明的骨折线 (黑色箭头) 穿过肱骨髁上远端。C：肱骨小头。

肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折是儿童肘关节第二大常见骨折，约占儿童肘关节骨折的 10% ~ 15%。11 患儿通常表现为肘外侧疼痛，摔倒后手臂伸直，前臂旋后，造成肘部内翻力。受伤的高峰年龄是 6-10 岁。非移位的外髁骨折通常是非常微妙的，因此很难在常规 x 线片上发现。继发性损伤，包括关节积液和软组织肿胀，可能为外髁骨折的诊断提供线索。骨折起源于肱骨远端外侧干骺端，斜向肘关节方向延伸。因此，这种骨折是关节内的 Salter-Harris IV 型骨折。

Milch 分型用于描述外髁骨折。12 Milch I 型骨折始于肱骨远端外侧干骺端，并延伸至肱骨小头骨化中心 (图 5A)，滑车脊完好无损。Milch II 型骨折也始于肱骨远端外侧干骺端，但延伸至肱骨小头 - 滑车沟并累及滑车叶 (图 5B)。Milch I 型骨折被认为是稳定的，而 II 型骨折是不稳定的。Milch 分型系统的缺点是大部分骨折涉及到骨骼的软骨部分。因此，它在 x 光片上大多是不可见的，但在核磁共振 (图 6 a - c) 上看得更清楚。外髁骨折的治疗以 X 线片上骨块移位为基础。如果骨折未移位或移位小于 2mm，肘关节原位石膏制动而无需复位。如果骨折移位超过 2mm 或显示不稳定，则采用切开复位和经皮穿针治疗 (图 6D)。11 前臂伸肌牵拉导致外髁骨折不稳定，从而导致畸形愈合。后续定期 x 光片复查是必要的，以确保复位良好和骨折愈合。

图 5 (A) Milch I 型骨折始于肱骨远端外侧干骺端，并延伸至小头骨化中心 (箭头所指)。因此，滑车脊是完整的。(B) Milch II 型骨折也始于肱骨远端外侧干骺端，并延伸至肱骨小头 - 滑车沟 (箭头所指)。