骨不连(骨折不愈合)几种情况

骨不连(骨折不愈合)有好几种不同情况,有些预后好,有些预后差,在形态、病理、影像上都有其特定征象

概述

骨不连(骨折不愈合)

骨折经过治疗,超过一般愈合时间(9 个月),且经再度延长治疗时间(3 个月),仍达不到骨性愈合,称之为骨折不愈合。目前对于骨不连有很多种分类方法,但是这些分类方法大多是基于外观形态学,而不是建立在病理改变基础之上。

分类最重要的一步,是根据骨折部位有无感染,将骨不连分为感染性骨不连非感染性骨不连
非感染性骨不连
对于非感染性骨不连,最常用的分类方法是Weber-Cech 在 1976 年提出的分类,目前仍被广泛应用。
这种分类方法通过影像学检查和组织学表现,根据按骨折断端是否存在血供、是否具有再生的活性分为两大类
1、富血供 - 有活性的骨不连
骨折端血供较好,骨愈合潜力较大。可以进一步分为三种:
①象足形骨不连(肥大性骨不连)


骨折端明显增生,形成大量的骨痂,高度肥大,形成象足样外观,骨折断端活性好,通常还有一些稳定性。
多由于固定不稳定、制动不充分或过早地负重行走等因素造成。
②马蹄形骨不连



骨折端中度增生,形成少量的骨痂,稳定情况比较差,新骨形成比较不明显。
多由于钢板螺钉内固定后中等程度不稳定,骨折断端形成一定的骨痂但不足以愈合,并且可能存在少量的硬化。
③营养不良性骨不连

该类骨折并非富血供,然而在断端仍可见血管和极少量或无骨痂形成,通常继发于明显移位的骨折、骨折端分离或者内固定时骨折端复位不良。
常要与萎缩性骨不连相鉴别。与萎缩性骨不连不同的是,营养不良骨不连血供相对较好,预后好。
2、缺血供 - 无活性的骨不连
缺血供- 无活性的骨不连可以进一步分为四种:
①楔形(缺血)骨不连

           

骨折区域中间楔形骨块的血供减少或缺失,楔形骨块可与一侧主骨块愈合,而另一端发生不连,通常继发于钢板螺钉固定胫骨干的楔形骨折。
②粉碎性(死骨型)骨不连

骨折区域中一块或多个中间骨块发生坏死,影像学证实无任何骨痂生长,通常继发于应用钢板螺钉固定的粉碎骨折。
③缺损性骨不连

两骨断端间存在骨块缺损,骨折端虽有活力但却不能越过缺损处形成连接,经过一段时间后骨折端萎缩,无连续性骨痂,通常继发于开放骨折、骨髓炎死骨形成或者骨肿瘤切除术。
④萎缩性骨不连


骨折断端骨质疏松并萎缩,继发于中间骨块缺失或者无成骨能力的瘢痕组织嵌入骨折断端,明显的不稳定使原始骨皮质吸收、导致末端呈圆形。
主要继发于粉碎性的开放骨折或合并有严重的软组织创伤的骨折,但肱骨比较特殊,血供较好且初次手术的肱骨闭合骨折可能会出现萎缩型骨不连。

感染性骨不连

感染性骨不连根据感染的范围骨的稳定情况,进一步进行分类。
感染性骨不连是骨不连类型中治疗难度最大的一种,骨感染的控制和大段骨缺损的修复是感染性骨不连治疗的两大难题。
以下介绍两种常用的分类方法。
1、Cierny 分类Cierny 等根据感染的程度将骨髓炎分为 4 种解剖类型,即:

· Ⅰ 型为侵犯骨髓型;

· Ⅱ 型为表浅型;

· Ⅲ 型为局部型;

· Ⅳ 型为广泛感染型。 

根据病人生理功能状况,它们中的每种病变类型又可分为以下3 个亚型:

· A 型为生理功能正常;

· B 型有局部或系统性病变,抑制伤口和骨折愈合;

· C 型有严重的系统性病变,如果进行手术治疗,风险较高。

2、Umiarov 分类方法
根据骨折断端的活力,肢体短缩,骨与软组织缺损状况将感染性骨不连分为以下4 型,即:

· Ⅰ 型为骨不连部位外形正常,肢体无短缩;

· Ⅱ 型为骨不连部位肥大,肢体短缩;

· Ⅲ 型为骨不连部位萎缩,肢体短缩;

· Ⅳ 型为骨不连部位萎缩,伴有骨、软组织缺损,通常是开放性骨折,伴有广泛软组织损害的病人。

临床分类方法

上述骨不连的分类都是基于局部血供和解剖形态划分的,并非基于病因学的分类,对临床治疗有指导意义的分类方法包括以下五种分类:
1、增生性(肥大性)骨不连
骨折端的生物学环境良好,有良好的血供和生物活性。
骨折端缺乏足够稳定的生物力学环境,骨折端活动过度,产生大量的软骨性骨痂。

X 线片呈现出「象足征」或「马蹄征」。
2、营养不良性骨不连
因创伤、医源性损伤等因素导致的骨折端缺血,影响了骨折愈合,可以伴随或不伴随骨缺损。
缺血的骨折块可以与主骨块连接,但是两个彼此缺血的骨块很难连接。

介于增生性骨不连和萎缩性骨不连之间的一个类型,属于二者之间的一个过度状态。
3、萎缩性骨不连

骨折端吸收变细,骨皮质菲薄。骨折端在缺血状态下,缺乏力的传导而出现萎缩,上肢发生萎缩性骨不连的概率较高。X 线片可成「鼠尾征」。
4、感染性骨不连
脓液浸泡,骨块腐蚀,导致骨感染伴发骨不连。

X 线片可看到骨折端呈虫蛀样改变,骨膜反应和死骨等表现。
5、假关节性骨不连(假性滑膜关节)

骨端间有充满液体的封闭式假性滑囊,类似于关节结构,可活动。多发生于骨折保守治疗的病人,因固定不稳,早期过度活动造成。

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