做好外固定支架,要将这些基础打牢

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应用骨外固定器的主要并发症是针孔感染,在手术或治疗过程中操作不慎可发生神经、血管损伤等严重并发症,后期可发生针道骨折、畸形、骨痂生长不良、骨端不愈合等问题。正确的术前手术设计、严格的操作技术与细心的术后管理可避免大部分并发症的发生。

一、针孔感染

针孔感染是最多见的并发症,随着应用技术的提高,发生率大幅度下降。针孔多数的问题是钢针对软组织的切割造成软组织坏死、液化而渗出。对这种渗出,及时、正确地处理,切割结束后即可消失。

(一) 针孔感染的预防

1)手术操作尽量减少对软组织的损伤,尽量减少穿越较多软组织,不在污染区穿针。手术结束时常规进行针孔检查,针孔处皮肤有张力时应及时在张力侧切开减张,同时检查肢体活动时可能造成的某一侧皮肤张力过大,一并进行减张。术后根据渗出情况及时更换敷料。

2)2 周左右针孔皮肤即无渗出或有纤维性包裹,此时可暴露针孔,在保持皮肤清洁、干燥。当针孔发生 “红、肿、痛、渗出” 时,应加强针孔管理。

3)发生钢针切割皮肤时应适当减少活动,加强针孔护理,必要时将伤肢抬高休息。在调整骨外固定器或改变构型时均要注意无菌操作,对针孔周围皮肤和钢针进行常规消毒。针孔护理时要避免交叉使用消毒物品,预防针孔交叉感染。

(二) 针孔感染的处理

按照公认的观点,针孔感染按照程度不同分为轻、中、重感染和针孔骨髓炎。

1)针孔渗出

针孔周围不红或轻微粉红,疼痛,有少量滲出,可见一侧皮肤张力较大。不活动不痛或微痛,活动疼痛明显,休息后减轻。此时多由皮肤切割引起,应加强针孔护理,防止针孔感染。针孔渗出不一定是针孔感染。症状加重,休息后减轻。治疗措施是加强针孔护理次数,适当抬高患肢休息。

2)中度针孔

感染针孔周围小范围软组织充血、肿胀或发硬,并有脓液流出。

3)重度针孔

感染周围较大面积肿胀、发硬,或较多脓性渗出,或皮肤糜烂,或有炎性肉芽组织增生,甚者有体温升高等全身症状。对中、重度感染,治疗措施应常规外科清创处理,保持引流通畅外,必须结合全身抗生素治疗。

4)针孔骨髓炎

此并发症不多见,文献报道发生在1%~4% 之间。主要表现是在拔除感染针孔的钢针后,针孔久治不愈,或时好时坏,且有少量脓液流出。典型的 X 线表现为:出现环形死骨区,为透亮的肉芽组织包绕,周围是存活的皮质骨。有的表现为骨孔增大,若皮质骨受到感染的持续侵蚀,可能发生病理性骨折。治疗方法主要是彻底清创及外科换药正确,拔除钢针并进行清创。清创时应将针孔壁骨质刮至骨面出血为止,骨孔保持引流通畅,使肉芽由深向浅表生长。经过正确换药,一般可在 3~4 周治愈。

拔除钢针后,如果骨外固定整体稳定性不能达到要求,需要避开原钢针位置另行穿针固定。

二、骨折延迟愈合与骨不愈合

较多见于外固定治疗骨缺损或感染性缺损进行滑移时延迟愈合或不愈合。骨外固定器的结构不合理(力学性能不好) 及应用技术不当,是造成骨折不愈合的主要原因。当原始创伤严重,未采取相应治疗措施时,则更易发生骨折不愈合。

(一) 骨折延迟愈合及不愈合与外固定有关的原因

除原发损伤和全身因素外,有关外固定器产生的不愈合原因包括以下几种:

1)外固定器结构设计不合理

结构设计不合理必然导致力学性能不合理。

2)外固定力学性能不佳

应力遮挡和固定不稳定同样都可以影响愈合。

3)骨块间的接触不良

常见于滑移治疗后。断端不接触或接触不良,增加了骨端间的距离,使愈合延迟,同时影响断端的应力传递而影响愈合。

(二) 与外固定有关的骨折延迟愈合与不愈合的防治方法

1)选择设计合理的外固定器

力学性能良好的骨外固定器是设计合理的外固定器,同时最好具有应力调整功能和畸形矫正功能。

2)适时调整骨断端应力强度

根据骨折愈合的不同时期的应力需要,通过改变体外的方式改变外固定器固定刚度,或增加应力刺激的强度,而促进愈合。

3)改变结构或穿针位置

尤其是环式外固定器骨段滑移结束后,外固定的整体力学性能可能变得不合理,此时常需要调整滑移环的位置并再次穿针进行固定。

4)必要时对断端进行处理

包括修正断端使接触面加大,断端植骨等措施促进愈合。

为达到较理想的复位,对斜行与螺旋形骨折,可结合少量内固定,如用螺钉将斜行骨断端固定(下图A),亦可采用少许修整骨断端的方法使之能够接受加压外固定(下图 B)。

(图源:骨外固定原理与临床应用;A:用螺钉将骨断端固定,B:修复骨断端适应加压固定)

三、骨骼畸形

骨骼畸形以骨缺损和骨髓炎多见,骨折患者直视下复位一般较少发生,畸形矫正时矫正不当可能也会有新的畸形出现,因为外固定本身具有矫正功能多可及时调整。当治疗周期较长、钢针松动、外固定选择孔径过大时也容易发生小的畸形同时发生延迟愈合或不愈合。

(一) 骨骼畸形的预防

1)术中拍片

尤其骨缺损时,两个骨折端距离较远,常不能直视下复位确保对线良好。单纯透视由于视野较小,不能观测骨骼的全长,所以往往不能发现畸形。使用术中拍片或全长透视后电脑骨骼全长重建可以发现畸形进行处理。

2)选择具有矫形功能的外固定器

当治疗过程中发现畸形可随时进行矫正。

(二) 骨骼畸形的处理

采取根据使用外固定是否具备矫形功能采用再次手术调整,或重新固定,使用外固定器进行矫正等方法处理。

四、神经与血管损伤

神经、血管损伤虽少见,但后果严重,应十分注意。神经血管损伤多见于手术时,当钢针直接对着血管、神经钻入时,一般常是将其推向侧方,但也有可能直接贯穿神经或血管。另外,当钢针紧贴血管或神经时,治疗过程中可发生慢性侵蚀损伤,出现假性动脉瘤或神经慢性损伤。

(一) 神经、血管损伤的预防

1)解剖在小腿位于第三和第四个 1/4 交界部上下,是穿针的危险区域,此处易伤及胫前动脉和腓深神经。另一个危险区是在大腿第二个 1/4 区和第二个及第三个 1/4 区的交界上下,分别易伤及股深动脉和股浅动脉。桡神经在上臂第二个和第三个 1/4 部的桡神经沟处与肱骨干紧密接触,在前臂桡侧绕过桡骨颈, 以及在前臂远侧穿针时易伤及桡神经的浅支,对此必须充分了解。

(图源:骨外固定原理与临床应用;小腿下第三和第四个1/4 交界部)

2)避开神经、血管穿针。

3)在危险区内尽可能采用半针。

4)在大腿的危险区穿全针时应由内向外,并先用 10cm 长的 7 号注射针试穿无误后再沿试穿方向穿针。

(5) 做皮肤切口时,手术刀的平面须与神经、血管走行方向平行刺入。

(二) 血管神经损伤的处理

术中、术后发现神经与血管损伤时,应采取相应补救措施并更换穿针位置,或放弃骨外固定器治疗。

五、关节功能障碍

近关节及穿越肌肉的穿针,可不同程度地影响穿针平面周围的关节功能活动而致关节僵硬。

(一) 关节功能障碍的预防

1)穿针时肢体位置必须置上、下关节于中立位或功能位。

2)选择合适钢针:长骨中段尽可能不穿全针,改穿半针。如小腿踝上及胫骨结节处穿全针,其他部位虽无法避免不穿越肌肉,但穿针点应尽可能选择在肌间隙。

3)切开深筋膜:对深筋膜较厚的部位,穿针前进行稍大长度的深筋膜切开,可预防深筋膜的阻挡,如大腿外侧的阔筋膜。

4)术后尽早进行被动与主动功能锻炼:早期主动和被动活动固定骨骼两端的关节,下肢要尽早负重行走,上肢应尽可能生活自理。若软组织创伤严重,早期可应用托板等支具维持关节功能位,待软组织损伤修复后再行被动、主动功能锻炼。

5)膝关节僵硬的预防:股骨穿针后膝关节最容易发生功能障碍,针孔易渗血和疼痛固定时间过长可发生关节僵硬,但过早拆除外固定器后,可因骨折愈合不坚固而影响功能锻炼或致畸形愈合。股骨骨折或矫形使用外固定器,应在穿针前后适当扩大深筋膜钢针孔利于术后的活动。在骨折达到临床愈合标准后,应及时拆除,并在治疗过程中进行积极的关节功能锻炼。

(二) 关节功能障碍的处理

一旦发生关节功能障碍,在治疗没有结束之前就要早期处理,包括被动活动和主动的功能锻炼,否则时间越长处理越困难。恢复有困难时应在麻醉下行手术松解。麻醉下手法松解常用于膝关节功能的恢复。

六、钢针折断

钢针断裂在环式外固定是比较常见的现象。在单臂式外固定,钢针直径较大,一般不会发生。钢针折断与金属疲劳有关,较细的钢针易在钢针固定夹的钳夹部发生断裂,而全螺纹半针则易在靠皮质骨外的螺纹部折断。

(一) 预防

1)根据体重不同和外固定结构选择适合的钢针直径。

2)使每根钢针受力均匀,避免某一钢针应力集中。

3)钢针勿重复使用。

4)固定细钢针的紧固力拉要适宜,防止张力过大。

(二) 钢针断裂的处理

1)对影响整体固定刚度的钢针断裂,应及时更换,重新穿入新的钢针。

2)在治疗后期,临近结束时,对环式外固定器的整体刚度要求减小时,可将钢针在非拉张情况下用短连接片连接固定。

七、针道骨折

采用与骨直径比例不相适应的钢针,有可能在针道处发生骨折。钢针直径不应大于骨直径20%。在严重的骨质疏松患者,更要选择较细钢针固定,要防止患者遭受外伤,减少针道骨折的机会。

八、再骨折

发生的原因是对骨折愈合的强度判断不准确。拆除骨外固定器时要准确判断骨折愈合,要采取去除部分连接的方式,在患者试负重3~7d 后无再骨折征象再行拆除。不能确定时,宁可推迟拆除骨外固定器时间或拆除后卧床及辅助石膏固定。