胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南
中国医师学会骨科医师分会 中国骨搬移糖尿病足学组
花奇凯 1*，张永红 2*，万春友 3*，张定伟 4*，谢庆平*5，白龙滨 6，刘军 7，杨永康 8，潘晓 华 9，秦泗河 10，曲龙 11,马信龙 3#，赵劲民 1#，李刚 8#
1. 广西医科大学，第一附属医院，骨关节外科，广西南宁市双拥路，邮编:530021
2. 山西医科大学，第二医院骨科，山西省太原市五一路 382 号，邮编:030002
3. 天津市，天津医院，创伤骨科，天津市，红桥区，芥园道 130 号，邮编:300230
4. 四川省，绵阳市中心医院，骨科，绵阳市涪城区常家巷 12 号， 邮编:621000
5. 浙江省人民院骨科，浙江省，杭州市，上塘路 158 号，邮编: 310014
6. 山东省立医院 手足外科, 山东省，济南市，经五纬七路 324 号， 邮编：250021
7. 吉林大学，第二医院手外科，吉林省，长春市，南关区自强街 218 号, 邮编：130041
8. 香港中文大学医学院,创伤骨科及矫形外科, 香港特别行政区，沙田，威尔士亲王医院，吕志和临床医学大楼.
9. 深圳市宝安区人民医院，创伤及矫形骨科，广东省，深圳市，宝安区，龙井二路 118 号，邮编：518000
10.国家康复辅具研究中心附属康复医院，矫形骨科，北京，亦庄荣华中路 1 号，邮编：100022
11.北京 731 医院 骨科，北京市，丰台区，云岗镇岗南里 3 号院，邮编: 100074
*共同第一作者； #共同通信作者
摘要
胫骨横向搬移术源自俄罗斯医学专家 Ilizarov 创立的肢体再生与功能重建理论。在张力-应力法则作用下，组织的再生能力可以被激活、加强。如给骨骼一定的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就也会同步生长。虽然 Ilizarov 医生发现了牵拉成骨过程中血管网新生的现象, 但他生前未将该技术深入应用于微循环重建的领域。 中国骨科医生在世界上首先将胫骨横向搬移术用于治疗下肢血管性病变及糖尿病足。 目前一些小样本研究结果初步显示胫骨横向搬移可诱导糖尿病足下肢微血管网再生，促进足部溃疡愈合、避免截肢，降低糖尿病足的整体风险。本文对胫骨横向搬移手术的适应症，禁忌症，手术方法，术前及术后的管理等给出明确的建议，便于开展胫骨横向搬移手术参考使用。
Abstract
Ilizarov first reported the tibial transverse transport (TTT) technique for limb regeneration and functional reconstruction. Tension-stress rule could activate and enhance the regenerative potentials of living tissues, leading to growth or regeneration of muscles, fascia, blood vessels, and nerves simultaneously. Ilizarov discovered the phenomenon of rich vascular network formation during distraction osteogenesis process, but he did not apply this technique purposely to reconstruct microcirculation. Chinese orthopedic surgeons first usedthe TTT technique to treat lower extremity vascular lesions and diabetic foot. At present, some small sample clinical studies showed that the TTT technique can reconstructmicrovascular network in the lower limbs of diabetic foot and promote the healing of foot ulcers. The use of TTT technique could significantly reduce the overall risk of diabetic footcomplication especially the amputation risk. This article serves as an expert consensus and clinical guidelines for the indications, contraindications, surgical protocols, preoperative and postoperative managements for using the TTT technique in the treatment of diabetic foot ulcers.
背景概述
糖尿病足是糖尿病患者因不同程度的下肢血管病变和局部神经异常所致的踝关节以远的皮肤感染、溃疡和/或深层组织破坏[1,2]。其流行病学呈现高发病率、高致残率、高死亡率、高花费的特点。全球糖尿病患病率约为 6.3%，不同国家和地区差异较大，介于1.5-16.6% 之间[3,4]。严重的糖尿病足通常伴有一系列局部并发症，如坏疽、深而大的溃疡、骨髓炎、感染和慢性创面。患者还可能患有其他全身性疾病，例如心脏病、败血症或肾衰竭。截肢是治疗严重糖尿病足的最常见方法。目前，在 Wagner III 或以上的糖尿病足患者中，90％的人最终将被截肢[5,6]。中国最近的研究显示，45%的糖尿病足为Wagner 3 级以上；总截肢率介于 18-28%[7-9]。糖尿病足的死亡率比大多数癌症还高，其死亡率最高达 11%[10]。我国天津地区的调查发现糖尿病足患者 5 年死亡率为 32.7%[11]。 此外，糖尿病足医疗费用高，2017 年全球糖尿病医疗费用高达 7270 亿美元，中国为1100 亿美元[12]，故糖尿病足也给社会和家庭造成巨大的经济负担。
对于严重肢体缺血的糖尿病足患者，尽管目前微创腔内内介入治疗、血管旁路手术两种血管重建手术作为缺血性足部溃疡的首选治疗方案[1,2]，但仍有 40%的患者不符合介入或外科血管重建的治疗指征，故很多病人最后被认为截肢是最好的选择。 但截肢后5 年死亡率仍可高达 25-50%[5,6]。对于那些通过常规治疗溃疡愈合的患者，1 年内复发率为 40％，3 年和 5 年内复发率分别为 60％和 65％[13]。 因此，迫切需要新的治疗方法以促进糖尿病足愈合和保肢率。
胫骨横向搬移术源自俄罗斯医学专家 Ilizarov 创立的肢体再生与功能重建理论。在张力-应力法则作用下，组织的再生能力可以被激活、加强。如给骨骼一定的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就也会同步生长。这项技术为治疗糖尿病足合并下肢血管动脉病变提供了新的方向。虽然 Ilizarov 医生发现了牵拉成骨过程中血管网新生的现象, 但他生前未将该技术深入应用于微循环重建的领域。 中国骨科医生在世界上首先将胫骨横向搬移术用于治疗下肢血管性病变及糖尿病足。 目前一些小样本研究结果初步显示胫骨横向搬移可诱导糖尿病足下肢微血管网再生，促进足部溃疡愈合、避免截肢，降低糖尿病足的整体风险[14-19]。但目前该方法还未得到足够的重视和推广应用，而且还缺乏统一的规范和共识。自 2011 年以来，中国临床医学家采用横向胫骨搬移技术，推出了治疗严重糖尿病足（Wagner III 及以上）的新策略[18,19]。 首先，糖尿病患者必须接受全身治疗以控制其血糖水平和其他全身症状。 其次，除了清创和换药的常规治疗之外，应运用胫骨横向搬移术以促进创面愈合。值得注意的是，在运用胫骨横向搬移术后，溃疡创面的处理和愈合变得更加有效。 通过对中国运用胫骨横向搬移术治疗 100 多例严重糖尿病足病例的３年回顾研究，Wagner III 型的糖尿病足创面愈合率和保肢率都超过 95％，且糖尿病足的 1 年复发率低于 10％[18-19]。在如此成就下，非常有必要总结更多来自国内外各医院利用胫骨横向搬移术治疗严重糖尿病足的临床经验，并研究其潜在的生物学机制。基于此，在中国骨科医师学会的支持下，2019年 5 月在北京成立中国骨搬移糖尿病足学组，同时邀请矫形外科、内分泌科、糖尿病足专科、循证医学等相关领域专家，共同成立共识编写委员会及工作小组，对胫骨横向搬移治疗糖尿病足相关领域的临床证据进行梳理，取其精华，融会贯通，制定这部专家共识供临床应用胫骨横向搬移术治疗糖尿病足参考使用。
糖尿病足的病理基础和发病机制
糖尿病下肢动脉病变是糖尿病足最重要的发病机制之一。糖尿病足下肢血管病变的特点是病变广泛，不仅有大动脉、中动脉，更多涉及膝下中、小动脉，主要表现为血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞，是导致糖尿病患者足溃疡发生、致残及致死的主要原因之一[1，2]。2008 年欧洲多中心研究结果发现糖尿病足患者中下肢血管病变占 47.5%[20]，2003年我国 7 个大城市大型医院糖尿病下肢血管病变流行学调查发现 50 岁以上住院糖尿病患者中下肢血管病变发生率达 19.47%[21]。2012 年我国的横断面研究结果显示糖尿病足合并下肢动脉病变者为 59%[22]。临床实际工作中糖尿病足合并下肢动脉疾病往往是易被忽略的并发症，从而形成低知晓、低诊断、低治疗的现象[22]，因此很大程度上促使糖尿病足向更严重的阶段发展。
糖尿病患者微血管病变、血粘度增高、微血流紊乱等因素致微循环障碍，此为糖尿病足的病因病理基础，亦是糖尿病足预后的决定因素。其病理生理基础是代谢紊乱、高血糖、高血脂、高糖蛋白等及其他致病因子，导致糖尿病患者周围神经损伤、动脉粥样硬化，致使血管腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮细胞损伤与增生。糖尿病患者其下肢缺血更为严重，足部神经病变与缺血病变相互影响加重足部病情。糖尿病足溃疡的产生是周围神经病变导致皮肤失神经营养和感觉异常，产生皲裂或者是烫伤、磨损等形成创面或破溃感染，血管病变使足部抗感染和愈合能力缺失造成愈合困难。糖尿病足的发病起因主要由糖尿病导致的外周血管病变、周围神经病变、局部的感染引起，三者相互之间相辅相成，促进糖尿病的发生，同时又相互制约糖尿病足的治疗。外周血管病变导致皮肤溃烂、坏疽引发感染，感染又加剧组织损伤并导致扩散、神经病变，长期以往又影响血液供给和导致足的结构和皮肤改变(干燥、皲裂)，招致足部感染，三者互为因果、相互影响。
糖尿病足的临床表现和分型
糖尿病足的临床表现多见为两大类或两者兼具。一类以急性感染特征为主，往往由皮肤小的破损迅速沿肌腱腱鞘、浅筋膜、肌筋膜间隙、跖筋膜迅速发展扩散，往往格兰氏阳性细菌合并厌氧菌感染，其病急发展快，广泛扩散，发生败血症危及生命或造成截肢可能；一类以慢性足的皮肤缺血溃破、久治不愈伤口特征为主，或足趾坏疽的突然发生，肢体血供较差，以缺血、坏死为主要表现。
糖尿病足的分级方法有很多，最常采用的为 Wagner 分级法，TEXAS 分级以及糖尿病足感染的 IWGDF/IDSA 分级[1,2,3]。Wagner 分级法：Wagner 0 级：患足无破溃。但有下肢缺血性疾病高危因素，如皮温低、感觉减退、足背动脉搏动减弱等；Wagner 1 级：患足有破溃，合并胼胝、皮肤表皮破损、水疱、烫伤等局限于表皮的损伤；Wagner 2级：感染已侵犯皮下组织，如皮下脓腔、伴随窦道形成、蜂窝织炎，但未破坏深层组织；Wagner 3 级：深层组织破坏脓腔增大，分泌物及坏死组织增多，波及骨并形成骨髓炎；Wagner 4 级：缺血性坏死，局部出现坏疽；Wagner 5 级：患足大部或全部感染，合并患足大部坏疽，甚至波及踝关节及小腿。
糖尿病足的常规标准治疗标准
内科基础治疗及基本原则
主要包括血糖控制、血压控制、降血脂，改善微循环、营养神经以及改善基础疾病状况等治疗。
1. 血糖控制：通常在糖尿病高蛋白饮食、血糖监测的基础上，采用胰岛素治疗，帮助控制血糖，能够改善患者一般状况及内环境情况。围手术期控制空腹血糖低于7.8mmol/L，餐后血糖低于 10mmol/L。
2. 血压、血脂控制：（参照《中国糖尿病足防治指南 2019 版》）降压目标收缩压低于140mmHg，舒张压低于 80mmHg，部分年轻没有并发症的患者在没有明显增加治疗负担前提下可将收缩压控制在低于 130mmHg，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II 受体阻滞剂为首选药物。总胆固醇低于 4.5mmol/L；甘油三酯低于 1.7mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇未合并冠心病者低于 2.6mmol/L，合并冠心病者低于1.8mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（男性）大于 1.0mmol/L，（女性）大于 1.3mmol/L；主要是降低密度脂蛋白胆固醇，他汀类为首选药物。
3. 对于并发症严重的糖尿病足患者，尤其是合并肾脏病、营养不良、低蛋白血症的患者，需要加强支持疗法，纠正低蛋白血症和贫血、电解质紊乱。此外，推荐采用利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗足部水肿，以利于溃疡愈合。
4. 改善微循环、营养神经等辅助治疗，在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝状态，可以采用抗凝措施，以防血栓形成，对此类患者可给与口服阿司匹林，凯时或金纳多改善微循环；对有末梢神经病变的患者采用α硫辛酸和甲钴胺改善末梢神经损害。
糖尿病足创面清创治疗原则
糖尿病足创面清创治疗原则：及时清创、只清创不扩创的保守策略，术后敞开引流。其主要目的是清除感染灶，打断脓毒血症损伤机体的恶性循环。
1. 在入院后尽快清创，主要是将黑色、黄色融烂的坏死组织彻底清除，其余组织保留，即只清创不扩创。
2. 若在关节处解脱坏死趾建议保留关节软骨。依据如下：①软骨面可以起到一定的保护软骨下骨的作用。②若软骨继发坏死身体会将其排出，不必担心其残留于创面影响创面或创腔的治疗
3. 潜行感染腔道处理建议：①敞开清创，术后不缝合并敞开换药，尤其是针对有活动性出血且不宜做 VSD 创面；②在充分清除创面或创腔的坏死组织后，若无继发组织坏死之虞可采用 VSD 负压吸引充分引流。潜行感染腔道应该谨慎使用 VSD.
4. 清创后换药的原则： 每日换药，推荐使用依沙吖定（雷弗奴尔或利凡诺），千分之一的碘伏及生理盐水，反复冲洗。不推荐使用双氧水，以防止损害肉芽。根据创面分泌物细菌培养结果，选用有效抗生素，并于治疗中依据培养及药敏结果，调整抗生素的使用。创面感染消退和分泌物减少后，新鲜肉芽创面可以局部应用碱性成纤维细胞生长因子、待创腔肉芽填满后改用表皮生长因子，促进创面愈合。
胫骨横向搬移的技术方法
技术原理和可能的机制 Ilizarov 张力-应力法则是俄罗斯医学专家 Ilizarov 创立的肢体再生与功能重建的理论，其原理是：生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力，可刺激组织再生和生长。其生长方式如同胎儿组织一样可以达到高效，快速的细胞分裂和分化。人的骨骼和人体的上皮组织、结缔组织一样，具有很大的再生潜力和可塑性。给骨骼一个合适的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就会同步生长。Ilizarov 在进行犬腿牵拉成骨研究时,观察到在截骨断端牵拉区域的间隙发生成骨之前,首先出现微血管网的活跃再生, 血管造影也证实了肢体牵拉区域“新生血管与微循环”的重建, 局部组织血流量增加。虽然 Ilizarov 医生发现了牵拉成骨过程中血管网新生的现象, 但他生前未将该技术深入应用于微循环重建的领域。近年来，牵拉成骨技术的医疗理念、技术创新及临床应用已有了很大进展, 已真正进入牵拉组织再生技术阶段，该技术已经应用到整形外科、血管外科等领域, 甚至挽救了一些濒临截肢的下肢残缺畸形。目前大量的动物实验研究证实：张应力机械刺激可促进毛细血管再生及组织再生，牵拉组织再生技术可刺激“血管网”的形成[23-26]，同时也证实了骨瓣横向牵拉技术使得牵拉区域微循环显著改善，经久不愈的溃疡愈合[14-19]。Ilizarov 的骨搬移微血管网重建技术用于治疗下肢缺血性疾病，术后血管造影证实搬移骨周围形成了丰富的新生微血管网，有效的重建了缺血组织的微循环。目前的证据表明，胫骨横行骨搬移微血管网重建技术的运用，可能有如下的生物学机制参与其中：
1. 胫骨开窗后，髓内压力降低，解除一部分小血管的压力，瞬时改善微循环，大部患者在术后２４小时内疼痛减轻，感到肢体发热。
2. 张应力机械刺激可促进毛细血管再生，加速“血管网”的形成，逐步改善远端循（除了动脉循环，可能还包括静脉和淋巴的循环），促进组织的再生。胫骨横行骨搬移微血管网重建技术的运用，目前已经有临床和动物证据发现横搬可以促进肢体侧支循环的快速建立与开通。
3. 目前有临床证据表明横向牵拉技可以促进全身干细胞的调动，尤其是促进干细胞向损伤组织的募集，参与调解并降低局部的炎症反应，改善局部微环境以利局部干细胞的激活和加速组织修复。
以上的生物学机理还有待进一步通过动物和多中心临床实验验证，还可能有其他的机理等待进一步发掘。
胫骨横向搬移技术治疗糖尿病足的临床应用
1.实施条件的要求
技术准入：２级及以上医院，必须有内科和骨科专科的配合，最好有血管外科。
人员资质要求：胫骨横向搬移手术应该由经过专科培训过的骨科医师来完成，手术者应该了解此技术的基本原理，充分了解此项技术的适应证及禁忌症，熟读此共识，最好参加过由中国骨搬移糖尿病足学组授权的个人和机构主办的胫骨横向搬移技术的培训。
2.适应症与禁忌症
2.1 适应症
由于胫骨横向搬移是外科手术治疗，主要针对复杂、慢性以及程度严重糖尿病足创面。因此在本共识中，符合胫骨横向骨搬移治疗适应症条件即为重度糖尿病足的患者。适应症条件如下：
(1) 糖尿病足 Wagner 分级 3 级以上和 TEXAS 3B 级以上各期患者, 或接受清创，换药或VSD 以及标准内科治疗超过 2 个月后不缓解的患者。
(2) 糖尿病足综合分型中Ⅰ型（干性坏疽）经规范内科治疗、VSD 治疗等治疗 2 月，病情无缓解或加重患者。
(3) 糖尿病足综合分型中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者，其中Ⅱ型患者 IWGDF/IDSA 分级为中度以上或出现脓毒血症者。
(4) 符合上述条件，患者无条件或拒绝行血管腔内介入或外科血管旁路移植的血运重建治疗。
(5) 符合上述条件，经血管外科治疗后，超声多普勒、CTA、MRA 或 DSA 检查腘动脉以下动脉血运再通患者。其中血管前提条件如下：(1) 股浅、腘动脉通畅; (2) 胫前、胫后和腓动脉至少一支通畅到踝关节平面; (3)静息 ABI<0.40 或踝动脉压<50 mmHg或趾动脉压<30 mmHg.基础检查：血红蛋白; 白蛋白; 血脂; 中性粒细胞，以及心，肺，肾和肝的功能应在正常范围内。全身营养状况评估应在正常范围内。患者精神稳定、愿意配合治疗，并在手术前签署同意书。
2.2 禁忌症
(1) 有精神疾病不能配合治疗的患者。
(2) 由内分泌科医生确诊患有其他不能控制的严重糖尿病并发症的患者， 如合并全身感染或深部感染未控制者。
(3) 近期（3 个月内）出现心血管并发症或肾功能衰竭而麻醉不能耐受的患者。
(4) 其股浅动脉或腘动脉阻塞，或没有任何动脉分支（胫骨前、胫骨后或腓动脉）血供到踝关节以下。
3. 胫骨横向搬移手术方法
过去骨横搬装置采用大开窗，组合式的笨重架子，创伤大，有术后皮肤坏死和胫骨骨折的风险，给患者术后的生活带来不便，建议不要继续使用。胫骨横向搬移手术应该采用小切口，小骨窗，利用新型特制的小型骨横搬架。 具体的手术方法建议如下(各地医院和医生可以在此原则下酌情改良手术方法，见手术和治疗流程示意图)： 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，不上止血带。在胫骨结节以远 5cm 处于胫骨内侧面做一个长约 3-5 cm的弧形切口。分离组织至骨膜浅面（不切开骨膜），确定胫骨横向骨搬移的截骨范围：宽 15-20mm，长约 50mm。采用直径为 2.0-2.5mm 闭合截骨器于胫骨内侧嵴上开一大小约15mm X 50mm 胫骨骨窗，在骨窗骨块上钻 2 个直径 2.5mm 孔，插入横拉牵引针 2 根。然后，与牵引针平行，在胫骨截骨上下端平行钻入 2 根直径 4.5mm 固定针。然后用薄骨刀切透骨皮质。最后安装横向骨搬移装置（建议最好使用特制的微创截骨的骨横搬装置）。 组合安装胫骨横向骨搬移装置并牢固固定，缝合皮下组织及皮肤，手术切口 75%酒精消毒后辅料包扎。对病情较稳定的患者可在行横向骨搬移术同时行患足清创术后敞开引流或放置 VSD 负压吸引；病情较重尚不可耐受骨搬移手术者，可先行患足清创术并充分引流后，待全身感染毒血症状有缓解再行胫骨横向骨搬移术
4. 胫骨横向搬移围手术期管理 （1） 术中及术后 1 天预防性应用抗生素，酌情使用抗生素，若创面引流好可以少使用或不使用抗生素。
（2） 术后第 5 天开始骨搬移，每天向外搬移 1mm，分 4 次完成，搬移 2 周后复查 X 线片，维持 3 天后每天往回搬移 1mm，分 2 次完成（手风琴技术），4 周后胫骨骨窗搬移回原位即可拆除搬移装置，手术侧小腿以小夹板或支具保护 8 周，嘱病人在此期间避免跌倒，期满后复查 x 线片确认骨窗愈合后即可恢复正常生活。期间术后针道口滴 75% 酒精预防感染。
（3） 手术后及搬移过程中清创原则：首次清创术后早期溃疡创面依然可继发坏死，可涉及皮肤，筋膜，肌肉，肌腱，骨组织等，推荐换药时使用局麻下物理清创、超声清创仪或用清创膏的化学清创等，以尽量减少病人的痛苦。
（4） 搬移术后溃疡面处理原则：每日换药，推荐使用依沙吖定（雷弗奴尔或利凡诺），不推荐使用双氧水，以防止损害肉芽。创面感染消退和分泌物减少后，推荐新鲜肉芽创面局部应用碱性成纤维细胞生长因子、待创腔肉芽填满后改用表皮生长因子，促进创面愈合。
（5） 足部水肿处理原则：垫高患足，推荐使用迈之灵或螺内酯及双氢克尿噻等，若水肿严重，必要时用呋塞米利尿。
（6） 康复护理：术后尽早恢复患者的运动（包括主动运动与被动运动），应加强足溃疡局部处理以加速其愈合；对于足溃疡愈合的患者，应加强宣教，注意足部护理，预防足溃疡的复发。
５.疗效评价
5.1 安全性评价
该项技术在正常的骨组织开窗并施以应力牵引，结合糖尿病组自身的特点，伤口有一定的感染风险，可能导致伤口不愈合。并且牵引的时间相对较长，可能出现下肢静脉血栓、肺栓塞等内科并发症。一旦出现严重不良事件应按规定报告医院相关主管部门。
5.2 疗效评价
（1） 间歇跛行的距离：主要测定在单位时间（如 3 分钟）内行走行距离（米），此项指标是一种非常简单和客观的指标。可每周测量一次。
（2） 经皮氧分压：全球通用的 3 大评估血管疾病金标准之一，直接反映血管向组织供氧情况，可以对肢体缺血情况的定量评估，可以评估组织存活率，是一种无创，低成本并可重复使用的检查方法，经皮氧分压测定，是种比较客观的指标。不过受周围环境影响较大，因此检查前患者一定静息平卧 30 min 以上，检查室内温度要保持恒温。可每周测量一次。
（3） 溃疡（创面）的面积：坏疽范围测量并标记，作为客观的评价指标之一，不过，即使血供得到了改善，溃疡面的愈合仍需要一定的时间，尤其是较大溃疡者。 建 议术前用相机拍摄创面区正位片，拍照时再拍照区放置一个标准的对照物， 如一元硬币，以便比较创面的大小，此后每 5 天拍摄一次，持续 6 周，记录并保存照片，可用来分析比较创面的愈合速度。
（4） 静息状态下踝肱指数及趾肱指数：是一种简单、方便和有效的客观评价指标，但是不少患者在短期内不会明显改善，需要长期随访观察。治疗前和治疗中应每周监测 ABI（踝肱指数），持续 6 周。ABI 指数：正常值为 0.0-1.3; 轻度疾病：0.5-0.9; 重度疾病：0-0.4。 （5） 激光多普勒血流量的测定：作为一种评价下肢血供的金标准之一，具有灵敏度高，操作简单的优点，是一种非常好的无创检查的评价指标。 有条件的单位可以每周测量一次。
（6） 数字减影血管造影术：观察下肢骨搬移处微血管网形成并评分。0 级：没有新生微血管；1 级：少量新生微血管，未形成网状；2 级：中量新生微血管网，连接成网状；3 级：大量新生血管网，连接成网状，形成丰富的侧支循环。有条件的单位可以术前，横搬２周和拆除横搬架后各测量一次。
（7） 随访：推荐术后第 1、 3、 6 和 12 个月时各随访 1 次，第 2 年每半年随访 1 次。此后每年随访 1 次。随访主要是了解创面的愈合情况，溃疡的复发率，并及时指导患者康复训练和血糖控制等知识。
结束语
本共识是由中国骨搬移糖尿病足学组邀请矫形外科、内分泌科、糖尿病足专科、循证医学等相关领域专家，共同成立共识编写委员会及工作小组，对胫骨横向搬移治疗糖尿病足相关领域的临床证据进行梳理，制定这部专家共识供临床应用胫骨横向搬移术治疗糖尿病足参考使用。中国临床医学家首先在国际上提出采用横向胫骨搬移技术，治疗严重糖尿病足（Wagner III 及以上）的理念，并且在中国开展了近千例的临床试验，基本可以确定此技术可以促进溃疡创面的愈合，提高严重糖尿病足创面愈合率和保肢率。过去骨横搬装置采用大开窗，组合式的笨重架子，创伤大，有术后皮肤坏死和胫骨骨折的风险，给患者术后的生活带来不便，建议不要继续使用。本共识建议胫骨横向搬移手术应该采用小切口，小骨窗，利用新型特制的小型骨横搬架，便于医生和病人术后的护理。本共识还对胫骨横向搬移手术的适应症，禁忌症，手术方法，术前及术后的管理等给出明确的建议，这对推广胫骨横向搬移手术是非常必要的。下一步还要尽快开展多中心的临床试验总结更多来自国内外各医院利用胫骨横向搬移术治疗严重糖尿病足的临床经验，明确其潜在的生物学机制，争取国家卫生管理部门尽快批准胫骨横向搬移技术作为一种治疗严重糖尿病足的优先选择的治疗方法。
本共识还有不少需要完善的地方，并不是一个得到相关医疗行政主管部门公认的指南，只是给对横搬感兴趣，欲开展此技术的同道提供一个指引。 同时我们也希望得到同道的及时反馈和批评，以便为今后修改此共识，制定骨搬移治疗糖尿指南提供参考与佐证。
致谢
本课题得到四川省卫生健康委员会科研课题(19PJ056)的资助。广西医科大学第一附属医院骨科和香港中文大学医学院创伤骨科及矫形外科对本课题提供人员和经费的支持，在此鸣谢。
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花奇凯 1*，张永红 2*，万春友 3*，张定伟 4*，谢庆平*5，白龙滨 6，刘军 7，杨永康 8，潘晓 华 9，秦泗河 10，曲龙 11,马信龙 3#，赵劲民 1#，李刚 8#
1. 广西医科大学，第一附属医院，骨关节外科，广西南宁市双拥路，邮编:530021
2. 山西医科大学，第二医院骨科，山西省太原市五一路 382 号，邮编:030002
3. 天津市，天津医院，创伤骨科，天津市，红桥区，芥园道 130 号，邮编:300230
4. 四川省，绵阳市中心医院，骨科，绵阳市涪城区常家巷 12 号， 邮编:621000
5. 浙江省人民院骨科，浙江省，杭州市，上塘路 158 号，邮编: 310014
6. 山东省立医院 手足外科, 山东省，济南市，经五纬七路 324 号， 邮编：250021
7. 吉林大学，第二医院手外科，吉林省，长春市，南关区自强街 218 号, 邮编：130041
8. 香港中文大学医学院,创伤骨科及矫形外科, 香港特别行政区，沙田，威尔士亲王医院，吕志和临床医学大楼.
9. 深圳市宝安区人民医院，创伤及矫形骨科，广东省，深圳市，宝安区，龙井二路 118 号，邮编：518000
10.国家康复辅具研究中心附属康复医院，矫形骨科，北京，亦庄荣华中路 1 号，邮编：100022
11.北京 731 医院 骨科，北京市，丰台区，云岗镇岗南里 3 号院，邮编: 100074
*共同第一作者； #共同通信作者
摘要
胫骨横向搬移术源自俄罗斯医学专家 Ilizarov 创立的肢体再生与功能重建理论。在张力-应力法则作用下，组织的再生能力可以被激活、加强。如给骨骼一定的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就也会同步生长。虽然 Ilizarov 医生发现了牵拉成骨过程中血管网新生的现象, 但他生前未将该技术深入应用于微循环重建的领域。 中国骨科医生在世界上首先将胫骨横向搬移术用于治疗下肢血管性病变及糖尿病足。 目前一些小样本研究结果初步显示胫骨横向搬移可诱导糖尿病足下肢微血管网再生，促进足部溃疡愈合、避免截肢，降低糖尿病足的整体风险。本文对胫骨横向搬移手术的适应症，禁忌症，手术方法，术前及术后的管理等给出明确的建议，便于开展胫骨横向搬移手术参考使用。
Abstract
Ilizarov first reported the tibial transverse transport (TTT) technique for limb regeneration and functional reconstruction. Tension-stress rule could activate and enhance the regenerative potentials of living tissues, leading to growth or regeneration of muscles, fascia, blood vessels, and nerves simultaneously. Ilizarov discovered the phenomenon of rich vascular network formation during distraction osteogenesis process, but he did not apply this technique purposely to reconstruct microcirculation. Chinese orthopedic surgeons first usedthe TTT technique to treat lower extremity vascular lesions and diabetic foot. At present, some small sample clinical studies showed that the TTT technique can reconstructmicrovascular network in the lower limbs of diabetic foot and promote the healing of foot ulcers. The use of TTT technique could significantly reduce the overall risk of diabetic footcomplication especially the amputation risk. This article serves as an expert consensus and clinical guidelines for the indications, contraindications, surgical protocols, preoperative and postoperative managements for using the TTT technique in the treatment of diabetic foot ulcers.
背景概述
糖尿病足是糖尿病患者因不同程度的下肢血管病变和局部神经异常所致的踝关节以远的皮肤感染、溃疡和/或深层组织破坏[1,2]。其流行病学呈现高发病率、高致残率、高死亡率、高花费的特点。全球糖尿病患病率约为 6.3%，不同国家和地区差异较大，介于1.5-16.6% 之间[3,4]。严重的糖尿病足通常伴有一系列局部并发症，如坏疽、深而大的溃疡、骨髓炎、感染和慢性创面。患者还可能患有其他全身性疾病，例如心脏病、败血症或肾衰竭。截肢是治疗严重糖尿病足的最常见方法。目前，在 Wagner III 或以上的糖尿病足患者中，90％的人最终将被截肢[5,6]。中国最近的研究显示，45%的糖尿病足为Wagner 3 级以上；总截肢率介于 18-28%[7-9]。糖尿病足的死亡率比大多数癌症还高，其死亡率最高达 11%[10]。我国天津地区的调查发现糖尿病足患者 5 年死亡率为 32.7%[11]。 此外，糖尿病足医疗费用高，2017 年全球糖尿病医疗费用高达 7270 亿美元，中国为1100 亿美元[12]，故糖尿病足也给社会和家庭造成巨大的经济负担。
对于严重肢体缺血的糖尿病足患者，尽管目前微创腔内内介入治疗、血管旁路手术两种血管重建手术作为缺血性足部溃疡的首选治疗方案[1,2]，但仍有 40%的患者不符合介入或外科血管重建的治疗指征，故很多病人最后被认为截肢是最好的选择。 但截肢后5 年死亡率仍可高达 25-50%[5,6]。对于那些通过常规治疗溃疡愈合的患者，1 年内复发率为 40％，3 年和 5 年内复发率分别为 60％和 65％[13]。 因此，迫切需要新的治疗方法以促进糖尿病足愈合和保肢率。
胫骨横向搬移术源自俄罗斯医学专家 Ilizarov 创立的肢体再生与功能重建理论。在张力-应力法则作用下，组织的再生能力可以被激活、加强。如给骨骼一定的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就也会同步生长。这项技术为治疗糖尿病足合并下肢血管动脉病变提供了新的方向。虽然 Ilizarov 医生发现了牵拉成骨过程中血管网新生的现象, 但他生前未将该技术深入应用于微循环重建的领域。 中国骨科医生在世界上首先将胫骨横向搬移术用于治疗下肢血管性病变及糖尿病足。 目前一些小样本研究结果初步显示胫骨横向搬移可诱导糖尿病足下肢微血管网再生，促进足部溃疡愈合、避免截肢，降低糖尿病足的整体风险[14-19]。但目前该方法还未得到足够的重视和推广应用，而且还缺乏统一的规范和共识。自 2011 年以来，中国临床医学家采用横向胫骨搬移技术，推出了治疗严重糖尿病足（Wagner III 及以上）的新策略[18,19]。 首先，糖尿病患者必须接受全身治疗以控制其血糖水平和其他全身症状。 其次，除了清创和换药的常规治疗之外，应运用胫骨横向搬移术以促进创面愈合。值得注意的是，在运用胫骨横向搬移术后，溃疡创面的处理和愈合变得更加有效。 通过对中国运用胫骨横向搬移术治疗 100 多例严重糖尿病足病例的３年回顾研究，Wagner III 型的糖尿病足创面愈合率和保肢率都超过 95％，且糖尿病足的 1 年复发率低于 10％[18-19]。在如此成就下，非常有必要总结更多来自国内外各医院利用胫骨横向搬移术治疗严重糖尿病足的临床经验，并研究其潜在的生物学机制。基于此，在中国骨科医师学会的支持下，2019年 5 月在北京成立中国骨搬移糖尿病足学组，同时邀请矫形外科、内分泌科、糖尿病足专科、循证医学等相关领域专家，共同成立共识编写委员会及工作小组，对胫骨横向搬移治疗糖尿病足相关领域的临床证据进行梳理，取其精华，融会贯通，制定这部专家共识供临床应用胫骨横向搬移术治疗糖尿病足参考使用。
糖尿病足的病理基础和发病机制
糖尿病下肢动脉病变是糖尿病足最重要的发病机制之一。糖尿病足下肢血管病变的特点是病变广泛，不仅有大动脉、中动脉，更多涉及膝下中、小动脉，主要表现为血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞，是导致糖尿病患者足溃疡发生、致残及致死的主要原因之一[1，2]。2008 年欧洲多中心研究结果发现糖尿病足患者中下肢血管病变占 47.5%[20]，2003年我国 7 个大城市大型医院糖尿病下肢血管病变流行学调查发现 50 岁以上住院糖尿病患者中下肢血管病变发生率达 19.47%[21]。2012 年我国的横断面研究结果显示糖尿病足合并下肢动脉病变者为 59%[22]。临床实际工作中糖尿病足合并下肢动脉疾病往往是易被忽略的并发症，从而形成低知晓、低诊断、低治疗的现象[22]，因此很大程度上促使糖尿病足向更严重的阶段发展。
糖尿病患者微血管病变、血粘度增高、微血流紊乱等因素致微循环障碍，此为糖尿病足的病因病理基础，亦是糖尿病足预后的决定因素。其病理生理基础是代谢紊乱、高血糖、高血脂、高糖蛋白等及其他致病因子，导致糖尿病患者周围神经损伤、动脉粥样硬化，致使血管腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮细胞损伤与增生。糖尿病患者其下肢缺血更为严重，足部神经病变与缺血病变相互影响加重足部病情。糖尿病足溃疡的产生是周围神经病变导致皮肤失神经营养和感觉异常，产生皲裂或者是烫伤、磨损等形成创面或破溃感染，血管病变使足部抗感染和愈合能力缺失造成愈合困难。糖尿病足的发病起因主要由糖尿病导致的外周血管病变、周围神经病变、局部的感染引起，三者相互之间相辅相成，促进糖尿病的发生，同时又相互制约糖尿病足的治疗。外周血管病变导致皮肤溃烂、坏疽引发感染，感染又加剧组织损伤并导致扩散、神经病变，长期以往又影响血液供给和导致足的结构和皮肤改变(干燥、皲裂)，招致足部感染，三者互为因果、相互影响。
糖尿病足的临床表现和分型
糖尿病足的临床表现多见为两大类或两者兼具。一类以急性感染特征为主，往往由皮肤小的破损迅速沿肌腱腱鞘、浅筋膜、肌筋膜间隙、跖筋膜迅速发展扩散，往往格兰氏阳性细菌合并厌氧菌感染，其病急发展快，广泛扩散，发生败血症危及生命或造成截肢可能；一类以慢性足的皮肤缺血溃破、久治不愈伤口特征为主，或足趾坏疽的突然发生，肢体血供较差，以缺血、坏死为主要表现。
糖尿病足的分级方法有很多，最常采用的为 Wagner 分级法，TEXAS 分级以及糖尿病足感染的 IWGDF/IDSA 分级[1,2,3]。Wagner 分级法：Wagner 0 级：患足无破溃。但有下肢缺血性疾病高危因素，如皮温低、感觉减退、足背动脉搏动减弱等；Wagner 1 级：患足有破溃，合并胼胝、皮肤表皮破损、水疱、烫伤等局限于表皮的损伤；Wagner 2级：感染已侵犯皮下组织，如皮下脓腔、伴随窦道形成、蜂窝织炎，但未破坏深层组织；Wagner 3 级：深层组织破坏脓腔增大，分泌物及坏死组织增多，波及骨并形成骨髓炎；Wagner 4 级：缺血性坏死，局部出现坏疽；Wagner 5 级：患足大部或全部感染，合并患足大部坏疽，甚至波及踝关节及小腿。
Wagner 分级法，TEXAS 分级以及糖尿病足感染的 IWGDF/IDSA 分级分别关注溃疡创面、感染和缺血等方面，结合上述分类标准，总结中国治疗糖尿病足实践经验，我们认为需要将糖尿病足患者周围血管病变、溃疡创面局部损伤和全身情况综合来做病情判定，利于胫骨横向骨搬移治疗的实施。为便于临床应用，将糖尿病足病情判定简化为糖尿病足综合分型法，具体见表 1，作为 Wagner 分级法和 TEXAS 分级的补充，可针对不同病情制定相应的治疗原则。
（表1 糖尿病足综合分型法和治疗原则）
糖尿病足的常规标准治疗标准
内科基础治疗及基本原则
主要包括血糖控制、血压控制、降血脂，改善微循环、营养神经以及改善基础疾病状况等治疗。
1. 血糖控制：通常在糖尿病高蛋白饮食、血糖监测的基础上，采用胰岛素治疗，帮助控制血糖，能够改善患者一般状况及内环境情况。围手术期控制空腹血糖低于7.8mmol/L，餐后血糖低于 10mmol/L。
2. 血压、血脂控制：（参照《中国糖尿病足防治指南 2019 版》）降压目标收缩压低于140mmHg，舒张压低于 80mmHg，部分年轻没有并发症的患者在没有明显增加治疗负担前提下可将收缩压控制在低于 130mmHg，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II 受体阻滞剂为首选药物。总胆固醇低于 4.5mmol/L；甘油三酯低于 1.7mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇未合并冠心病者低于 2.6mmol/L，合并冠心病者低于1.8mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（男性）大于 1.0mmol/L，（女性）大于 1.3mmol/L；主要是降低密度脂蛋白胆固醇，他汀类为首选药物。
3. 对于并发症严重的糖尿病足患者，尤其是合并肾脏病、营养不良、低蛋白血症的患者，需要加强支持疗法，纠正低蛋白血症和贫血、电解质紊乱。此外，推荐采用利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗足部水肿，以利于溃疡愈合。
4. 改善微循环、营养神经等辅助治疗，在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝状态，可以采用抗凝措施，以防血栓形成，对此类患者可给与口服阿司匹林，凯时或金纳多改善微循环；对有末梢神经病变的患者采用α硫辛酸和甲钴胺改善末梢神经损害。
糖尿病足创面清创治疗原则
糖尿病足创面清创治疗原则：及时清创、只清创不扩创的保守策略，术后敞开引流。其主要目的是清除感染灶，打断脓毒血症损伤机体的恶性循环。
1. 在入院后尽快清创，主要是将黑色、黄色融烂的坏死组织彻底清除，其余组织保留，即只清创不扩创。
2. 若在关节处解脱坏死趾建议保留关节软骨。依据如下：①软骨面可以起到一定的保护软骨下骨的作用。②若软骨继发坏死身体会将其排出，不必担心其残留于创面影响创面或创腔的治疗
3. 潜行感染腔道处理建议：①敞开清创，术后不缝合并敞开换药，尤其是针对有活动性出血且不宜做 VSD 创面；②在充分清除创面或创腔的坏死组织后，若无继发组织坏死之虞可采用 VSD 负压吸引充分引流。潜行感染腔道应该谨慎使用 VSD.
4. 清创后换药的原则： 每日换药，推荐使用依沙吖定（雷弗奴尔或利凡诺），千分之一的碘伏及生理盐水，反复冲洗。不推荐使用双氧水，以防止损害肉芽。根据创面分泌物细菌培养结果，选用有效抗生素，并于治疗中依据培养及药敏结果，调整抗生素的使用。创面感染消退和分泌物减少后，新鲜肉芽创面可以局部应用碱性成纤维细胞生长因子、待创腔肉芽填满后改用表皮生长因子，促进创面愈合。
胫骨横向搬移的技术方法
技术原理和可能的机制 Ilizarov 张力-应力法则是俄罗斯医学专家 Ilizarov 创立的肢体再生与功能重建的理论，其原理是：生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力，可刺激组织再生和生长。其生长方式如同胎儿组织一样可以达到高效，快速的细胞分裂和分化。人的骨骼和人体的上皮组织、结缔组织一样，具有很大的再生潜力和可塑性。给骨骼一个合适的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就会同步生长。Ilizarov 在进行犬腿牵拉成骨研究时,观察到在截骨断端牵拉区域的间隙发生成骨之前,首先出现微血管网的活跃再生, 血管造影也证实了肢体牵拉区域“新生血管与微循环”的重建, 局部组织血流量增加。虽然 Ilizarov 医生发现了牵拉成骨过程中血管网新生的现象, 但他生前未将该技术深入应用于微循环重建的领域。近年来，牵拉成骨技术的医疗理念、技术创新及临床应用已有了很大进展, 已真正进入牵拉组织再生技术阶段，该技术已经应用到整形外科、血管外科等领域, 甚至挽救了一些濒临截肢的下肢残缺畸形。目前大量的动物实验研究证实：张应力机械刺激可促进毛细血管再生及组织再生，牵拉组织再生技术可刺激“血管网”的形成[23-26]，同时也证实了骨瓣横向牵拉技术使得牵拉区域微循环显著改善，经久不愈的溃疡愈合[14-19]。Ilizarov 的骨搬移微血管网重建技术用于治疗下肢缺血性疾病，术后血管造影证实搬移骨周围形成了丰富的新生微血管网，有效的重建了缺血组织的微循环。目前的证据表明，胫骨横行骨搬移微血管网重建技术的运用，可能有如下的生物学机制参与其中：
1. 胫骨开窗后，髓内压力降低，解除一部分小血管的压力，瞬时改善微循环，大部患者在术后２４小时内疼痛减轻，感到肢体发热。
2. 张应力机械刺激可促进毛细血管再生，加速“血管网”的形成，逐步改善远端循（除了动脉循环，可能还包括静脉和淋巴的循环），促进组织的再生。胫骨横行骨搬移微血管网重建技术的运用，目前已经有临床和动物证据发现横搬可以促进肢体侧支循环的快速建立与开通。
3. 目前有临床证据表明横向牵拉技可以促进全身干细胞的调动，尤其是促进干细胞向损伤组织的募集，参与调解并降低局部的炎症反应，改善局部微环境以利局部干细胞的激活和加速组织修复。
以上的生物学机理还有待进一步通过动物和多中心临床实验验证，还可能有其他的机理等待进一步发掘。
胫骨横向搬移技术治疗糖尿病足的临床应用
1.实施条件的要求
技术准入：２级及以上医院，必须有内科和骨科专科的配合，最好有血管外科。
人员资质要求：胫骨横向搬移手术应该由经过专科培训过的骨科医师来完成，手术者应该了解此技术的基本原理，充分了解此项技术的适应证及禁忌症，熟读此共识，最好参加过由中国骨搬移糖尿病足学组授权的个人和机构主办的胫骨横向搬移技术的培训。
2.适应症与禁忌症
2.1 适应症
由于胫骨横向搬移是外科手术治疗，主要针对复杂、慢性以及程度严重糖尿病足创面。因此在本共识中，符合胫骨横向骨搬移治疗适应症条件即为重度糖尿病足的患者。适应症条件如下：
(1) 糖尿病足 Wagner 分级 3 级以上和 TEXAS 3B 级以上各期患者, 或接受清创，换药或VSD 以及标准内科治疗超过 2 个月后不缓解的患者。
(2) 糖尿病足综合分型中Ⅰ型（干性坏疽）经规范内科治疗、VSD 治疗等治疗 2 月，病情无缓解或加重患者。
(3) 糖尿病足综合分型中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者，其中Ⅱ型患者 IWGDF/IDSA 分级为中度以上或出现脓毒血症者。
(4) 符合上述条件，患者无条件或拒绝行血管腔内介入或外科血管旁路移植的血运重建治疗。
(5) 符合上述条件，经血管外科治疗后，超声多普勒、CTA、MRA 或 DSA 检查腘动脉以下动脉血运再通患者。其中血管前提条件如下：(1) 股浅、腘动脉通畅; (2) 胫前、胫后和腓动脉至少一支通畅到踝关节平面; (3)静息 ABI<0.40 或踝动脉压<50 mmHg或趾动脉压<30 mmHg.基础检查：血红蛋白; 白蛋白; 血脂; 中性粒细胞，以及心，肺，肾和肝的功能应在正常范围内。全身营养状况评估应在正常范围内。患者精神稳定、愿意配合治疗，并在手术前签署同意书。
2.2 禁忌症
(1) 有精神疾病不能配合治疗的患者。
(2) 由内分泌科医生确诊患有其他不能控制的严重糖尿病并发症的患者， 如合并全身感染或深部感染未控制者。
(3) 近期（3 个月内）出现心血管并发症或肾功能衰竭而麻醉不能耐受的患者。
(4) 其股浅动脉或腘动脉阻塞，或没有任何动脉分支（胫骨前、胫骨后或腓动脉）血供到踝关节以下。
3. 胫骨横向搬移手术方法
过去骨横搬装置采用大开窗，组合式的笨重架子，创伤大，有术后皮肤坏死和胫骨骨折的风险，给患者术后的生活带来不便，建议不要继续使用。胫骨横向搬移手术应该采用小切口，小骨窗，利用新型特制的小型骨横搬架。 具体的手术方法建议如下(各地医院和医生可以在此原则下酌情改良手术方法，见手术和治疗流程示意图)： 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，不上止血带。在胫骨结节以远 5cm 处于胫骨内侧面做一个长约 3-5 cm的弧形切口。分离组织至骨膜浅面（不切开骨膜），确定胫骨横向骨搬移的截骨范围：宽 15-20mm，长约 50mm。采用直径为 2.0-2.5mm 闭合截骨器于胫骨内侧嵴上开一大小约15mm X 50mm 胫骨骨窗，在骨窗骨块上钻 2 个直径 2.5mm 孔，插入横拉牵引针 2 根。然后，与牵引针平行，在胫骨截骨上下端平行钻入 2 根直径 4.5mm 固定针。然后用薄骨刀切透骨皮质。最后安装横向骨搬移装置（建议最好使用特制的微创截骨的骨横搬装置）。 组合安装胫骨横向骨搬移装置并牢固固定，缝合皮下组织及皮肤，手术切口 75%酒精消毒后辅料包扎。对病情较稳定的患者可在行横向骨搬移术同时行患足清创术后敞开引流或放置 VSD 负压吸引；病情较重尚不可耐受骨搬移手术者，可先行患足清创术并充分引流后，待全身感染毒血症状有缓解再行胫骨横向骨搬移术
4. 胫骨横向搬移围手术期管理 （1） 术中及术后 1 天预防性应用抗生素，酌情使用抗生素，若创面引流好可以少使用或不使用抗生素。
（2） 术后第 5 天开始骨搬移，每天向外搬移 1mm，分 4 次完成，搬移 2 周后复查 X 线片，维持 3 天后每天往回搬移 1mm，分 2 次完成（手风琴技术），4 周后胫骨骨窗搬移回原位即可拆除搬移装置，手术侧小腿以小夹板或支具保护 8 周，嘱病人在此期间避免跌倒，期满后复查 x 线片确认骨窗愈合后即可恢复正常生活。期间术后针道口滴 75% 酒精预防感染。
（3） 手术后及搬移过程中清创原则：首次清创术后早期溃疡创面依然可继发坏死，可涉及皮肤，筋膜，肌肉，肌腱，骨组织等，推荐换药时使用局麻下物理清创、超声清创仪或用清创膏的化学清创等，以尽量减少病人的痛苦。
（4） 搬移术后溃疡面处理原则：每日换药，推荐使用依沙吖定（雷弗奴尔或利凡诺），不推荐使用双氧水，以防止损害肉芽。创面感染消退和分泌物减少后，推荐新鲜肉芽创面局部应用碱性成纤维细胞生长因子、待创腔肉芽填满后改用表皮生长因子，促进创面愈合。
（5） 足部水肿处理原则：垫高患足，推荐使用迈之灵或螺内酯及双氢克尿噻等，若水肿严重，必要时用呋塞米利尿。
（6） 康复护理：术后尽早恢复患者的运动（包括主动运动与被动运动），应加强足溃疡局部处理以加速其愈合；对于足溃疡愈合的患者，应加强宣教，注意足部护理，预防足溃疡的复发。
５.疗效评价
5.1 安全性评价
该项技术在正常的骨组织开窗并施以应力牵引，结合糖尿病组自身的特点，伤口有一定的感染风险，可能导致伤口不愈合。并且牵引的时间相对较长，可能出现下肢静脉血栓、肺栓塞等内科并发症。一旦出现严重不良事件应按规定报告医院相关主管部门。
5.2 疗效评价
（1） 间歇跛行的距离：主要测定在单位时间（如 3 分钟）内行走行距离（米），此项指标是一种非常简单和客观的指标。可每周测量一次。
（2） 经皮氧分压：全球通用的 3 大评估血管疾病金标准之一，直接反映血管向组织供氧情况，可以对肢体缺血情况的定量评估，可以评估组织存活率，是一种无创，低成本并可重复使用的检查方法，经皮氧分压测定，是种比较客观的指标。不过受周围环境影响较大，因此检查前患者一定静息平卧 30 min 以上，检查室内温度要保持恒温。可每周测量一次。
（3） 溃疡（创面）的面积：坏疽范围测量并标记，作为客观的评价指标之一，不过，即使血供得到了改善，溃疡面的愈合仍需要一定的时间，尤其是较大溃疡者。 建 议术前用相机拍摄创面区正位片，拍照时再拍照区放置一个标准的对照物， 如一元硬币，以便比较创面的大小，此后每 5 天拍摄一次，持续 6 周，记录并保存照片，可用来分析比较创面的愈合速度。
（4） 静息状态下踝肱指数及趾肱指数：是一种简单、方便和有效的客观评价指标，但是不少患者在短期内不会明显改善，需要长期随访观察。治疗前和治疗中应每周监测 ABI（踝肱指数），持续 6 周。ABI 指数：正常值为 0.0-1.3; 轻度疾病：0.5-0.9; 重度疾病：0-0.4。 （5） 激光多普勒血流量的测定：作为一种评价下肢血供的金标准之一，具有灵敏度高，操作简单的优点，是一种非常好的无创检查的评价指标。 有条件的单位可以每周测量一次。
（6） 数字减影血管造影术：观察下肢骨搬移处微血管网形成并评分。0 级：没有新生微血管；1 级：少量新生微血管，未形成网状；2 级：中量新生微血管网，连接成网状；3 级：大量新生血管网，连接成网状，形成丰富的侧支循环。有条件的单位可以术前，横搬２周和拆除横搬架后各测量一次。
（7） 随访：推荐术后第 1、 3、 6 和 12 个月时各随访 1 次，第 2 年每半年随访 1 次。此后每年随访 1 次。随访主要是了解创面的愈合情况，溃疡的复发率，并及时指导患者康复训练和血糖控制等知识。
结束语
本共识是由中国骨搬移糖尿病足学组邀请矫形外科、内分泌科、糖尿病足专科、循证医学等相关领域专家，共同成立共识编写委员会及工作小组，对胫骨横向搬移治疗糖尿病足相关领域的临床证据进行梳理，制定这部专家共识供临床应用胫骨横向搬移术治疗糖尿病足参考使用。中国临床医学家首先在国际上提出采用横向胫骨搬移技术，治疗严重糖尿病足（Wagner III 及以上）的理念，并且在中国开展了近千例的临床试验，基本可以确定此技术可以促进溃疡创面的愈合，提高严重糖尿病足创面愈合率和保肢率。过去骨横搬装置采用大开窗，组合式的笨重架子，创伤大，有术后皮肤坏死和胫骨骨折的风险，给患者术后的生活带来不便，建议不要继续使用。本共识建议胫骨横向搬移手术应该采用小切口，小骨窗，利用新型特制的小型骨横搬架，便于医生和病人术后的护理。本共识还对胫骨横向搬移手术的适应症，禁忌症，手术方法，术前及术后的管理等给出明确的建议，这对推广胫骨横向搬移手术是非常必要的。下一步还要尽快开展多中心的临床试验总结更多来自国内外各医院利用胫骨横向搬移术治疗严重糖尿病足的临床经验，明确其潜在的生物学机制，争取国家卫生管理部门尽快批准胫骨横向搬移技术作为一种治疗严重糖尿病足的优先选择的治疗方法。
本共识还有不少需要完善的地方，并不是一个得到相关医疗行政主管部门公认的指南，只是给对横搬感兴趣，欲开展此技术的同道提供一个指引。 同时我们也希望得到同道的及时反馈和批评，以便为今后修改此共识，制定骨搬移治疗糖尿指南提供参考与佐证。
本课题得到四川省卫生健康委员会科研课题(19PJ056)的资助。广西医科大学第一附属医院骨科和香港中文大学医学院创伤骨科及矫形外科对本课题提供人员和经费的支持，在此鸣谢。
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